Benefity podávání mukolytik u chronické bronchitidy a CHOPN – aktualizovaný přehled k dubnu 2019

Mukolytika v terapii chronické bronchitidy a CHOPN

Perorálně podávaná mukolytika mají schopnost usnadňovat vykašlávání díky snižování viskozity sputa, mohou tedy ulevit pacientům s CHB a CHOPN, kteří trpí rekurentními exacerbacemi se zhoršením dušnosti, zvýšením objemu vykašlávaného sputa či jeho purulentním charakterem. Usnadněná expektorace může vést ke snížení počtu exacerbací.

Analyzované studie

Aktualizovaná metaanalýza zahrnuje celkem 38 randomizovaných studií zahrnujících celkem 10 377 dospělých pacientů s CHB či CHOPN, u nichž se porovnávala perorální mukolytika s placebem. Zařazené studie hodnotily řadu mukolytik, včetně N-acetylcysteinu, karbocysteinu, erdosteinu a ambroxolu, podávaných alespoň 1× denně. Minimální doba léčby byla stanovena na 2 měsíce, přičemž nejdelší trvala 3 roky.

Výsledky

Vliv mukolytik na exacerbace při CHB a CHOPN

28 studií (n = 6723) ukázalo, že u pacientů, jimž byla podávána mukolytika, byly exacerbace méně pravděpodobné oproti těm, kterým bylo podáváno placebo. Poměr šancí (OR) činil 1,73 (95% interval spolehlivosti [CI] 1,56–1,91), nicméně nedávné a rozsáhlejší studie prokázaly menší přínos mukolytické léčby u CHB a CHOPN než studie staršího data (1970–1990).

Volba konkrétního mukolytika

Vztahy mezi konkrétními mukolytiky, jejich dávkami a vlivem na účinnost léčby, stupeň závažnosti CHOPN či historii exacerbací nebyly konzistentní. Celkově byl pozorován významný přínos N-acetylcysteinu (NAC) a karbocysteinu proti placebu. Také další mukolytika včetně ambroxolu, erodsteinu a letosteinu ukázaly oproti placebu přínos.

Jedna z recentních randomizovaných placebem kontrolovaných studií z roku 2016, která si kladla za cíl prozkoumat vliv vysokých dávek NAC (1800 mg 2× denně) na stav pacientů s CHB a CHOPN, byla předčasně ukončena vzhledem k možnému bezpečnostnímu riziku – obavy z důsledků administrace vysokých dávek NAC pacientům s těžkou CHOPN, které by mohly vést ke stimulaci růstu tumoru a proliferaci buněk. U 45 pacientů z celkového plánovaného počtu 130, kteří studii stihli absolvovat, nebyl vliv vysokých dávek NAC na zlepšení stavu prokázán.

Jiná studie z roku 2017 zjistila vysokou toleranci erdosteinu bez nežádoucích příhod srovnatelnou s placebem. Erdostein se v této studii zároveň jevil jako velmi výhodný při prevenci exacerbací, snižoval incidenci i délku exacerbací u pacientů s CHOPN.

Vliv mukolytik na počet dní s obtížemi a hospitalizaci pacientů

Užívání mukolytik bylo spojeno se snížením počtu dní s obtížemi (tj dnů, kdy nemocní nemohli vykonávat obvyklé činnosti) o 0,43 na 1 účastníka a 1 měsíc ve srovnání s placebem (95% CI –0,56 až –0,30; n = 9 studií). Pravděpodobnost minimálně 1 hospitalizace u pacientů s mukolytiky poklesla o 1/3. Poměr šancí (OR) činil v tomto případě 0,68 (95% CI 0,52–0,89; n = 9 studií, 1788 pacientů). Počty sledovaných pacientů a výsledky jednotlivých studií ovšem nebyly konzistentní.

Diskuse

Validita výsledků je ovlivněna vysokou úrovní heterogenity v mnoha výstupech jednotlivých studií, nedostatkem údajů v některých případech a faktem, že dřívější studie přisuzovaly mukolytikům výraznější účinky než novější výzkumy. Příčinou tohoto fenoménu může být selekční nebo publikační bias studií zahrnutých v předchozích přehledech.

Závěr

Dle výsledků aktualizované metaanalýzy se mukolytika u pacientů s CHB a CHOPN zdají být užitečná: dochází ke snížení pravděpodobnosti akutní exacerbace, počtu dnů s obtížemi (dny, kdy nemocní nemohli vykonávat normální činnosti) a pravděpodobnosti možné hospitalizace.

(lexi)

Zdroje:
1. Poole P., Sathananthan K., Fortescue R. Mucolytic agents versus placebo for chronic bronchitis or chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2019; 5: CD00128, doi: 10.1002/14651858.CD001287.pub6.
2. Johnson K., McEvoy C.E., Naqvi S. et al. High-dose oral N-acetylcysteine fails to improve respiratory health status in patients with chronic obstructive pulmonary disease and chronic bronchitis: a randomized, placebo-controlled trial. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2016; 11: 799−807, doi: 10.2147/COPD.S102375.
3. Dal Negro R. W, Wedzicha J. A., Iversen M. et al. Effect of erdosteine on the rate and duration of COPD exacerbations: the RESTORE study. Eur Respir J 2017; 50: 1700711, doi:1183/13993003.00711-2017.