Aktuální doporučení v péči o pacienty s CHOPN a jejich aktivní vyhledávání v první linii

Symptomy a prevalence

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je závažné respirační onemocnění s variabilními klinickými projevy. Charakterizuje ho zejména ireverzibilní bronchiální obstrukce doprovázena případně dalšími projevy a komorbiditami.

V posledních dvou desetiletích bylo možné pozorovat konstantní nárůst incidence tohoto onemocnění, v ČR byla CHOPN v letech 2015–2016 příčinou cca 3500 úmrtí a 16 tisíc hospitalizací ročně.

Diagnostika

Diagnózu CHOPN lze stanovit u pacienta, který byl dlouhodobě exponován inhalaci rizikových látek (např. kouření) a současně u něj tzv. postbronchodilatační spirometrie (spirometrie po inhalaci bronchodilatans) prokázala ireverzibilní obstrukci dolních dýchacích cest.

Klinicky můžeme u těchto pacientů pozorovat dušnost, chronický kašel s případnou expektorací sputa, zhoršení fyzické výkonnosti a únavu. Nejčastěji se jedná o pacienty s anamnézou aktivního kuřáctví (tedy také ex-nikotinismus) starší 60 let.

Klasifikace CHOPN

Český doporučený postup 2018 klasifikuje CHOPN ve 3 oblastech: stadium, kategorie a fenotyp.

• Stadium vyjadřuje míru obtíží pacienta. Podle výsledku postbronchodilatační spirometrie rozeznáváme 4 stadia GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), kdy GOLD 1 odpovídá stavu beze změn a GOLD 4 je stadiem nejvýraznější obstrukce.
• Vedle toho se doporučuje určovat kategorii podle škály GOLD A–D. Kategorie A představuje asymptomatického pacienta, kategorie D naopak obtížně zvladatelnou formu CHOPN.
• Pro správnou klasifikaci pacientů s CHOPN je dále stěžejní určení klinického fenotypu onemocnění, tedy specifického rysu nebo jejich kombinace, jež ovlivňují prognózu pacienta, mortalitu nebo odpověď na konkrétní léčbu. Český doporučený postup rozeznává 6 klinických fenotypů: bronchitidu, emfyzém, BCOS (bronchiektázie asociované s CHOPN), ACO (astma asociované s CHOPN), exacerbační typ CHOPN a plicní kachexii.

Terapie

Léčba CHOPN probíhá ve 4 oblastech, které na sebe navazují.

• První oblast představuje eliminaci rizikových faktorů (okamžité ukončení kouření).
• Druhou oblastí je mandatorní léčba CHOPN indikovaná u všech symptomatických pacientů s touto diagnózou. Její součástí je podávání inhalačních dlouhodobě působících bronchodilatancií (LABA/LAMA), dechová rehabilitace, cvičení a vakcinace (chřipka, pneumokoky).
• Třetí oblast tvoří specifická terapie jednotlivých fenotypů, kterou pacient užívá v kombinaci s mandatorní léčbou. Dle konkrétního fenotypu je možno nasadit inhalační kortikoidy, mukomodulační látky (erdostein, N-acetylcystein – v dávkách výrazně převyšujících dávkování u běžných respiračních infekcí), inhibitory fosfodiesterázy 4 (PDE4; roflumilast). V případě emfyzematického fenotypu lze substituovat AAT a případně zvažovat bulektomii. U pacientů s fenotypem plicní kachexie je naopak důležité se podávání inhibitorů PDE4 vyhnout, protože je často spojeno s poklesem hmotnosti.
• Čtvrtou oblastí je péče o pacienty s respirační nedostatečností a v terminální fázi CHOPN. Patří sem dlouhodobá domácí oxygenoterapie, neinvazivní ventilační podpora, zvážení plicní transplantace a nakonec paliativní péče.

Vyhledávání rizikových osob v terénu

Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) připravil pilotní projekt zaměřený na vyhledávání rizikových osob, jehož cílem je umožnit časnou diagnostiku CHOPN a tím pozitivně ovlivnit prognózu pacientů. Zahájen byl na podzim 2018 a v následujících 24 měsících by v něm mělo být vyšetřeno kolem 7 tisíc rizikových pacientů.

Podstatou projektu je vytvoření pracovních skupin praktických lékařů spolupracujících s plicními lékaři. Praktičtí lékaři provádějí identifikaci rizikových osob, což jsou dospělí ve věku 40–69 let s projevy dušnosti při lehčí fyzické námaze a anamnézou aktivního kuřáctví (včetně ex-kuřáků; alespoň 10 balíčkoroků). Při podezření na CHOPN je pacient odeslán k plicnímu lékaři příslušné pracovní skupiny, který provede další vyšetření, a následná léčba probíhá v péči praktického lékaře (při nepotvrzené CHOPN) nebo za spolupráce obou odborností (v případě potvrzení diagnózy CHOPN).

Spolupráci mezi praktickými lékaři a pneumology na poli časné detekce chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) v rizikové skupině dosud nediagnostikovaných osob ukazují videa Časná detekce CHOPN u praktického lékaře a CHOPN v ČR (zdroj: http://www.pneumologie.cz/novinka/1284/videa-zacilila-na-casne-detekce-chopn-v-rizikove-skupine-dosud-nediagnostikovanych/).

(alz)

Zdroj: Koblížek V., Zatloukal J., Chlumský J., Hejduk K. Péče o chronickou obstrukční plicní nemoc pohledem nových doporučení České pneumologické a ftizeologické společnosti (2018) – stručné shrnutí pro všeobecnou praxi. Medicína pro praxi 2018; 15 (3): 127–133.