Těhotenství a SLE – od prekoncepčního poradenství k postnatální péči

Gravidita u SLE je možná, ale…

SLE většinou nastupuje během časné dospělosti a jako většina autoimunitních onemocnění postihuje převážně ženy. Gravidita pacientek se SLE byla dříve automaticky považována za vysoce rizikovou, vzhledem k možným vzplanutím onemocnění a nepříznivým následkům pro matku i plod. Ženy se SLE tak byly od otěhotnění často zrazovány. S přibývajícími znalostmi i moderními farmakoterapeutickými přístupy je ovšem těhotenství pacientek se SLE častější a bezpečnější než dříve. Přesto je třeba rizikové faktory zohlednit, těhotenství naplánovat do období remise a pacientku v těhotenství i post partum pečlivě monitorovat a adekvátně léčit.

Bezpečnost fertility u SLE

Otázky spojené s fertilitou by s pacientkou měly být ideálně diskutovány při každé návštěvě. Ženy se SLE v plodném věku by měly být informovány o možných rizicích gravidity i užívané léčby a poučeny o nutnosti důsledné antikoncepce při užívání rizikových léků. Graviditu je třeba ve spolupráci s pacientkou plánovat a zohlednit při tom revmatologickou i porodnickou anamnézu, současný stav a léčbu, komorbidity a eventuální kontraindikace gravidity.¹

Těhotenství je absolutně kontraindikované v případě závažného orgánového poškození, těžké plicní hypertenze, restrikční plicní nemoci, srdečního selhání, chronického onemocnění ledvin (CKD; sérový kreatinin > 213,5 μmol/l) a závažných komplikací v předchozí graviditě (zejména těžká preeklampsie nebo syndrom HELLP navzdory adekvátní antikoagulační terapii). Relativními kontraindikacemi těhotenství jsou závažný relaps, léčba teratogeny nebo cévní mozková příhoda (CMP) v období 6 měsíců před početím a dále přítomnost nestabilizovaných rizikových komorbidit.¹

Plánování těhotenství a zachování fertility

U pacientky plánující těhotenství by měla být v období 6–12 měsíců před početím navozena remise (nebo v individuálních případech alespoň nízká aktivita onemocnění), a to na léčbě bez teratogenního účinku. Léčiva, která jsou v těhotenství kontraindikovaná (methotrexát, leflunomid, mykofenolát mofetil) nebo se považují za vysoce riziková (cyklofosfamid), by měla být u pacientky v klinické remisi onemocnění vysazena a nahrazena bezpečnou alternativou v období 3–4 měsíců před početím. V případě těžkého onemocnění se doporučuje vyčkat s těhotenstvím nejméně 1 rok po dosažení remise.¹

Při změnách léčby je třeba průběžně zvažovat také zachování fertility. Mezi rizikové modality patří zejména cyklofosfamid, který zvyšuje riziko předčasného ovariálního selhání u žen a vede k ireverzibilnímu poškození spermiogeneze u mužů.² V těchto případech zvažujeme možnosti reprodukční ochrany, mezi něž patří kryoprezervace spermatu, oocytů, ovariální tkáně a embryí nebo farmakologická ochrana ovarií.³

Rizikové faktory komplikací gravidity

S podstatou SLE se pojí vysoké riziko zhoršení základního onemocnění v graviditě, včetně rizika rozvoje nebo zhoršení lupusové nefritidy (LN), trombotických příhod, infekcí a trombocytopenie.¹ U gravidních žen se SLE je oproti běžné populaci zvýšené riziko hypertenze, preeklampsie, syndromu HELLP, předčasného porodu, potratu, růstové restrikce nebo úmrtí plodu.^{1, 4}

Antifosfolidový syndrom

SLE je často doprovázen antifosfolipidovým syndromem (APS), který může těhotenství dále komplikovat. Až u jedné třetiny pacientek s APS se vyskytne preeklampsie, často časně se rozvíjející (před 34. týdnem těhotenství). Je zde i zvýšené riziko syndromu HELLP, který se nezřídka manifestuje již ve II. trimestru.⁴

Lupus neonatorum

Transplacentární přenos protilátek anti-Ro a anti-La z matky na plod, ke kterému dochází již od začátku II. trimestru, může vést k novorozeneckému lupusu. Onemocnění se obvykle klinicky manifestuje během prvních týdnů života. Časté je reverzibilní postižení několika orgánových soustav, které spontánně ustupuje s postupnou eliminací mateřských protilátek z krevního oběhu dítěte během 6–12 měsíců od narození. Manifestace jsou obvykle kožní, jaterní či hematologické, většinou lehké. Častá bývá kožní fotosenzibilita.⁵

U některých dětí mohou autoprotilátky hromadící se v krevním oběhu plodu nenapravitelně poškodit vývoj převodního srdečního systému, což má za následek vznik vrozeného AV bloku, který se rozvine přibližně u 2–5 % dětí narozených matkám s přítomností anti-Ro nebo anti-La protilátek. U žen s významně zvýšenou hladinou protilátek se proto doporučuje pravidelné každotýdenní monitorování srdeční akce plodu pomocí fetální echokardiografie mezi 16. a 28. týdnem těhotenství.^{1, 4}

Farmakoterapie v graviditě

Mezi konvenční syntetická chorobu modifikující léčiva (csDMARDs), jež se považují za bezpečná v graviditě a jejichž podávání by nemělo být přerušeno (případně je lze použít pro léčbu vzplanutí), patří antimalarika hydroxychlorochin a chlorochin a dále azathioprin, cyklosporin a takrolimus. Dostatečně včas před početím by naopak měla být vysazena csDMARDs s teratogenními účinky (methotrexát, mykofenolát mofetil a cyklofosfamid).^{6, 7}

Biologická léčba

Podle recentně vydaných aktualizovaných doporučení Evropské aliance revmatologických asociací (EULAR) by při zvažování biologické léčby v těhotenství měly být zohledněny jednak účinnost konkrétního léčiva z hlediska kontroly onemocnění a dále potenciální transplacentální přenos protilátek. Pokud je to zapotřebí pro efektivní kontrolu onemocnění matky, připouští EULAR v graviditě použití belimumabu či rituximabu. O léčbě anifrolumabem prozatím není k dispozici dostatek údajů, a toto léčivo by proto mělo být v těhotenství užívané pouze v případech, kdy se nedaří onemocnění matky efektivně kontrolovat pomocí jiných terapeutických modalit kompatibilních s graviditou.⁶

Pro monoklonální protilátku belimumab jsou k dispozici údaje o dlouhodobé bezpečnosti nasbírané od uvedení na trh v roce 2011, potažmo od zahájení klinického hodnocení v roce 2007. U dosavadních gravidit s terapií belimumabem nebyl prokázán teratogenní efekt. Belimumab je možné v těhotenství aplikovat pouze v případech, kdy přínos převyšuje potenciální riziko pro plod.^{6, 8}

Symptomatická léčba a vzplanutí

Pro kontrolu symptomů aktivního onemocnění je možné využít prednison v nízké dávce a/nebo neselektivní inhibitory cyklooxygenázy 2 (COX-2i), jež by však ve III. trimestru (nejpozději ve 32. gestačním týdnu) měly být vysazeny vzhledem k inhibičnímu účinku na syntézu prostaglandinů. V těhotenství by nesteroidní protizánětlivá léčiva (NSAIDs) měla být podávána intermitentně, v nižších dávkách a preferovány by měly být látky s krátkým poločasem.^{6, 9}

Při těžkém refrakterním onemocnění matky je možné podat pulzy glukokortikoidů nebo intravenózní imunoglobuliny. V případě ohrožení života matky lze ve II. a III. trimestru zvážit podání cyklofosfamidu.^{6, 9}

Farmakoterapie v laktaci

Zánětlivé a autoimunitní choroby, mezi něž řadíme i SLE, nejsou kontraindikací kojení. Je však třeba zohlednit nasazenou léčbu, přestup léčiv do mateřského mléka a jejich účinek na kojence.¹⁰ Pokud neexistuje kontraindikace kvůli zdravotnímu stavu kojence, lze po dobu laktace používat csDMARDs a protizánětlivé léky kompatibilní s kojením, mezi něž patří hydroxychlorochin, chlorochin, azathioprin, cyklosporin, takrolimus, prednison, imunoglobuliny, NSAIDs a celekoxib.^{6, 9}

Léčiva s neprokázanou bezpečností či omezenými údaji jako mykofenolát mofetil, cyklofosfamid a leflunomid by neměla být podávána. U biologik belimumabu, anifrolumabu a rituximabu byly vzhledem k jejich farmakokinetickým vlastnostem pozorovány minimální přenos do mateřského mléka a omezená systémová absorpce kojencem, a dle doporučení EULAR tedy mohou být považována za terapii kompatibilní s kojením.⁶

Shrnutí a závěr

S pacienty – a zejména pacientkami – se SLE v plodném věku je třeba pravidelně diskutovat jejich očekávání a plány na založení rodiny a informovat je o rizicích gravidity i vlivu léčby na plodnost a výsledek těhotenství. U rizikových léků je třeba důsledná antikoncepce a plánování gravidity do období remise či nízké aktivity onemocnění s dostatečně dlouhým intervalem od vysazení teratogenní terapie. Při plánování těhotenství i následné péči o gravidní pacientku je nezbytné zohlednit individuální rizikové faktory. Po ukončení gravidity je nutný rychlý terapeutický zásah, pokud jsou přítomné faktory nepříznivé prognózy onemocnění.¹⁰

„Nebojme se gravidity našich pacientek, ale je třeba tomuto – často s nadšením očekávanému – stavu věnovat náležitou pozornost,“ uzavřela svůj příspěvek optimisticky dr. Tegzová. Přístup k managementu těhotenství u pacientek se SLE přehledně shrnuje algoritmus níže.¹¹

Obr.  Management gravidity u pacientek se SLE¹¹

(este)

Zdroje:
1. Martínez López J. A., García Vivar M. L., Cáliz R. et al. Recommendations for the evaluation and management of patients with rheumatic autoimmune and inflammatory diseases during the reproductive age, pregnancy, postpartum and breastfeeding. Reumatol Clin 2017; 13 (5): 264–281, doi: 10.1016/j.reuma.2016.05.003.
2. Hickman R. A., Gordon C. Causes and management of infertility in systemic lupus erythematosus. Rheumatology 2011; 50 (9): 1551–1558, doi: 10.1093/rheumatology/ker105.
3. Mersereau J., Dooley M. A. Gonadal failure with cyclophosphamide therapy for lupus nephritis: advances in fertility preservation. Rheum Dis Clin North Am 2010; 36 (1): 99–108, viii, doi: 10.1016/j.rdc.2009.12.010.
4. Østensen M., Cetin I. Autoimmune connective tissue diseases. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2015; 29 (5): 658–670, doi: 10.1016/j.bpobgyn.2015.03.003.
5. Sun W., Fu C., Jin X. et al. Neonatal lupus erythematosus: an acquired autoimmune disease to be taken seriously. Ann Med 2025; 57 (1): 2476049, doi: 10.1080/07853890.2025.2476049.
6. Rüegg L., Pluma A., Hamroun S. et al. EULAR recommendations for use of antirheumatic drugs in reproduction, pregnancy, and lactation: 2024 update. Ann Rheum Dis 2025 Apr 25: S0003-4967(25)00818-0, doi: 10.1016/j.ard.2025.02.023 [Epub ahead of print].
7. Levy R. A., de Jesús G. R., de Jesús N. R., Klumb E. M. Critical review of the current recommendations for the treatment of systemic inflammatory rheumatic diseases during pregnancy and lactation. Autoimmun Rev 2016; 15 (10): 955–963, doi: 10.1016/j.autrev.2016.07.014.
8. SPC Benlysta. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/benlysta-epar-product-information_cs.pdf
9. Tegzová D., Vencovský J. Stanovisko České revmatologické společnosti k terapii antirevmatiky v graviditě a laktaci. Česká revmatologie 2018; 26 (4): 143–152.
10. Tegzová D. Těhotenství a SLE. Setkání center biologické léčby pro SLE a LN, Praha, 21. 3. 2025.
11. Gamba A., Zen M., Depascale R. et al. Modern management of pregnancy in systemic lupus erythematosus: from prenatal counseling to postpartum support. J Clin Med 2024; 13 (12): 3454, doi: 10.3390/jcm13123454.