Stejně jako u jiných chronických autoimunitních onemocnění se i u SLE střídají období vzplanutí a relativně nízké aktivity onemocnění. Tvorba patologických autoprotilátek a zánětlivá odpověď, kterou jejich přítomnost vyvolává, však vede k postupné akumulaci tkáňového poškození, jež může časem vyústit v ireverzibilní orgánové poškození.1
Přibližně 30–50 % pacientů se SLE rozvine orgánové poškození během 5 let od diagnózy onemocnění, do 10 let je poškození zjištěno nejméně u poloviny pacientů.2 Poškození se přitom může rozvinout v různých orgánových systémech včetně muskuloskeletálního, neuropsychiatrického, renálního a očního. Orgánové poškození je následkem potenciálně modifikovatelných rizik, jakými jsou nekontrolovaná aktivita onemocnění či těžká vzplanutí, expozice kortikosteroidům a/nebo imunosupresivům, ale i hypertenze. Mezi další známé rizikové faktory patří preexistující poškození, afroamerický původ, mužské pohlaví a diagnóza SLE v pozdějším věku.1
Cílem léčby SLE je podle Evropské aliance revmatologických asociací (EULAR) kontrola aktivity onemocnění, prevence vzplanutí a orgánového poškození, optimalizace kvality života související se zdravím (HRQoL) a v konečném důsledku prodloužení života pacientů. Kontrola onemocnění by měla mířit k dosažení remise či nízké aktivity onemocnění (LDA − low disease aktivity) s prevencí vzplanutí v jakékoliv orgánové soustavě a zároveň s minimální toxicitou spojenou s léčbou. U pacientů s lupusovou nefritidou (LN), častou komplikací SLE, je cílem léčby také zachování renálních funkcí a prevence progrese do konečného stadia selhání ledvin (ESRD).1
Strategie léčby k cíli (T2T – treat to target) by měla vést ke snížení rizika rozvoje nevratného orgánového poškození, které je zpočátku způsobeno zánětlivými procesy, ale při dlouhodobém průběhu konvenčně léčeného SLE stoupá s progresí onemocnění i poškození způsobené samotnou léčbou. Účinná léčba zaměřená na dosažení remise či LDA má potenciál snižovat frekvenci a závažnost vzplanutí choroby, a tím i výsledné orgánové poškození (viz obr. 1).3
Obr. 1 Průběh onemocnění SLE a potenciální účinek strategie léčby k cíli3
Prvním krokem strategie léčby k cíli je dosažení remise, ať už kompletní (tedy klinicky i sérologicky neaktivní onemocnění) nebo klinické (klinicky neaktivní onemocnění s přítomností autoprotilátek). Pokud se remisi nedaří navodit, je alternativním cílem dosažení LDA. Aktivita nemoci je pravidelně monitorována s využitím validovaných nástrojů a terapie se řídí její aktivitou a bere ohled na komorbidity a další individuální faktory konkrétního pacienta.4
Pokud se podaří dosáhnout remise/LDA, je dalším cílem léčby udržení tohoto stavu a minimalizace vedlejších účinků terapie. Druhým krokem je snížení dávky kortikosteroidů, a pokud trvá klinická remise, snažíme se o jejich úplné vysazení. Následuje snížení dávky imunosupresiv a v případě setrvalé remise jejich úplné vysazení. Celý postup T2T přehledně shrnuje obr. 2.4
Obr. 2 Strategie léčby k cíli u SLE4
Z výše uvedených terapeutických cílů vychází i pracovní definice chorobu modifikující léčby (DMT − disease modifying therapy) SLE publikovaná v roce 2022 mezinárodním panelem expertů: „Modifikace SLE vyžaduje minimalizaci aktivity onemocnění s co nejmenší toxicitou spojenou s léčbou a zároveň zpomalení nebo prevenci progrese orgánového poškození (v případě LN prevence progrese do ESRD).“1
Expertní panel navrhl také matici pro hodnocení, zda daná léčebná modalita kritéria DMT splňuje.
Terapie s potenciálem modifikace extrarenálního onemocnění SLE by měla během 1. roku léčby vést k významnému snížení aktivity onemocnění a počtu těžkých vzplanutí dle hodnocení pomocí validovaných nástrojů (např. skóre SELENA-SLEDAI, BILAG nebo SRI-4 pro aktivitu onemocnění a SFI či BILAG pro těžká vzplanutí). Terapie by také měla umožnit snížení dávky kortikosteroidů a/nebo imunosupresiv.
Během 2.–5. roku léčby by terapie s potenciálem DMT měla přinášet setrvalé zlepšení v několika orgánových soustavách (nebo by nemělo docházet ke zhoršení), měla by být schopná zabránit těžkým vzplanutím a umožnit pokračující snižování dávek kortikosteroidů a/nebo imunosupresiv.
Potvrzený vliv na modifikaci onemocnění mají léčiva, při jejichž užívání nedochází po více než 5 letech léčby ke změně v hodnoticím indexu SDI ani k opožděné progresi onemocnění.1
Systematický přehled publikovaný v roce 2024 shrnul dostupná data o jednotlivých účinných látkách běžně používaných v léčbě SLE. Autoři se zaměřili na extrarenální formu onemocnění a hodnotili pouze účinnost jednotlivých modalit, nikoliv jejich bezpečnostní profil.5
Jedinými dvěma přípravky, které v současnosti splňují kritérium chorobu modifikující léčby, jsou monoklonální protilátka belimumab, která blokuje přežití B lymfocytů,6 a antimalarikum hydroxychlorochin (viz obr. 3).5 Robustní údaje z klinických hodnocení jsou však k dispozici pouze pro belimumab.7, 8 U hydroxychlorochinu sice nejsou k dispozici údaje z klinických studií s validovaným hodnocením orgánového poškození, bylo však doloženo, že tato terapie zlepšuje kumulativní 15leté přežití.9 Další modality vykázaly potenciál modifikace onemocnění, který je třeba potvrdit v klinických hodnoceních s delší dobou sledování.5
Obr. 3 Hodnoticí matice kritérií pro DMT u jednotlivých modalit používaných pro léčbu nerenálního SLE5
Po přednášce měli účastníci setkání prostor prodiskutovat problémy a zkušenosti z praxe. Řešil se mimo jiné optimální postup snižování dávek kortikoterapie. Profesor Závada zdůraznil důležitost adherence k léčbě a také podávání optimální (dostatečné) dávky hydroxychlorochinu. V následné diskusi se ukázalo, že existují obavy z nežádoucích účinků dlouhodobého podávání hydroxychlorochinu. V praxi se doporučuje průběžně monitorovat oční toxicitu tohoto antimalarika pomocí optické koherenční tomografie (OCT). Sledování potenciální kardiotoxicity není snadné, doporučuje se provádět alespoň pravidelné EKG vyšetření.10
Účastníci dále diskutovali optimální délku léčby imunosupresivy a dospěli k závěru, že dlouhodobě by měla být podávána pouze antimalarika a biologika, zatímco imunosupresiva je třeba postupně vysazovat.10
Cílem léčby SLE by mělo být navození a udržení remise nebo minimálně nízké aktivity onemocnění. Prevence vzplanutí choroby brání progresi orgánového poškození. K dispozici je řada účinných látek s chorobu modifikujícím potenciálem. Chorobu modifikující účinek byl zatím prokázán pouze u belimumabu a na základě dlouhodobé zkušenosti se předpokládá i u hydroxychlorochinu.
(este)
Zdroje:
1. van Vollenhoven R., Askanase A. D., Bomback A. S. et al. Conceptual framework for defining disease modification in systemic lupus erythematosus: a call for formal criteria. Lupus Sci Med 2022; 9 (1): e000634, doi: 10.1136/lupus-2021-000634.
2. Chambers S. A., Allen E., Rahman A., Isenberg D. Damage and mortality in a group of British patients with systemic lupus erythematosus followed up for over 10 years. Rheumatology 2009; 48 (6): 673–675, doi: 10.1093/rheumatology/kep062.
3. Fanouriakis A., Tziolos N., Bertsias G., Boumpas D. T. Update οn the diagnosis and management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2021; 80 (1): 14–25, doi: 10.1136/annrheumdis-2020-218272.
4. Gatto M., Zen M., Iaccarino L., Doria A. New therapeutic strategies in systemic lupus erythematosus management. Nat Rev Rheumatol 2019; 15 (1): 30–48, doi: 10.1038/s41584-018-0133-2.
5. Askanase A. D., Furie R. A., Dall'Era M. et al. Disease-modifying therapies in systemic lupus erythematosus for extrarenal manifestations. Lupus Sci Med 2024; 11 (1): e001124, doi: 10.1136/lupus-2023-001124.
6. SPC Benlysta. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/benlysta-epar-product-information_cs.pdf
7. Urowitz M. B., Ohsfeldt R. L., Wielage R. C. et al. Organ damage in patients treated with belimumab versus standard of care: a propensity score-matched comparative analysis. Ann Rheum Dis 2019; 78 (3): 372–379, doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214043.
8. Urowitz M. B., Ohsfeldt R. L., Wielage R. C. et al. Comparative analysis of long-term organ damage in patients with systemic lupus erythematosus using belimumab versus standard therapy: a post hoc longitudinal study. Lupus Sci Med 2020; 7 (1): e000412, doi: 10.1136/lupus-2020-000412.
9. Ruiz-Irastorza G., Egurbide M. V., Pijoan J. I. Et al. Effect of antimalarials on thrombosis and survival in patients with systemic lupus erythematosus. Lupus 2006; 15 (9): 577–583, doi: 10.1177/0961203306071872.
10. Závada J. Modifikační terapie a riziko progrese orgánových poškození u SLE. Setkání center biologické léčby pro SLE a LN, Praha, 20. 3. 2025.
