Biologická léčba SLE u dětských pacientů

Systémový lupus u dětí

Systémový lupus erythematodes je relabující chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění s různorodou klinickou a laboratorní manifestací. U dětí se SLE vyskytuje vzácně, odhadovaná incidence se pohybuje v rozmezí 0,3–0,9/100 000 dětí za rok. Juvenilní SLE je u většiny pacientů diagnostikován okolo 12 let věku.¹ Pediatrická forma onemocnění bývá aktivnější než u dospělých, se zvýšenou mírou renálních, neurologických a hematologických manifestací, rychlejší akumulací poškození a vyšší úmrtností upravenou podle věku.^{1, 2}

Pediatričtí pacienti jsou obvykle léčeni kombinací kortikosteroidů, imunosupresiv, antimalarik a nesteroidních antiflogistik.³ Tíže onemocnění navíc často vyžaduje podávání vyšších dávek kortikosteroidů a v některých případech i imunosupresiv, přičemž obě tyto modality mohou mít významné vedlejší účinky.²

Biologická terapie pro dětské pacienty

Jedinou schválenou cílenou léčbou pediatrické formy SLE je monoklonální protilátka belimumab, která působí jako antagonista solubilního aktivačního proteinu lidských B lymfocytů (BLyS). Vysoká hladina BLyS u pacientů se SLE podporuje přežívání autoreaktivních B buněk. ⁴

Účinnost, bezpečnost, snášenlivost a farmakokinetika intravenózního belimumabu v dávce 10 mg/kg u dětí ve věku 5–17 let s aktivním SLE bez těžké lupusové nefritidy byla hodnocena v multicentrické dvojitě zaslepené placebem kontrolované studii fáze II. Zúčastnilo se jí 93 dětí, z nichž bylo 53 randomizováno k přidání belimumabu a 40 k přidání placeba ke standardní terapii. Primárním sledovaným parametrem byl počet pacientů s odpovědí na léčbu dle indexu SRI-4 (SLE Responder Index) v 52. týdnu sledování. Studie neměla dostatečnou statistickou sílu, její výsledky jsou tedy pouze popisné.³

Výsledky klinického hodnocení

Po roce sledování dosáhlo odpovědi SRI-4 53 % pacientů léčených belimumabem oproti 44 % z kontrolní skupiny (poměr šancí [OR] 1,49; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,64–3,46). Při léčbě belimumabem bylo pozorováno o 64 % nižší relativní riziko závažného vzplanutí oproti placebu. Nejméně 1 závažné vzplanutí zažilo během 52týdenního sledování 17 % pacientů ze skupiny s belimumabem oproti 35 % z ramene s placebem (poměr rizik [HR] 0,36; 95% CI 0,15–0,86). Nebyla zjištěna žádná nová bezpečnostní rizika ve srovnání se známým bezpečnostním profilem intravenózního belimumabu u dospělých pacientů.³

Zkušenosti s belimumabem u dětí

MUDr. Šingelová sdílela zkušenosti s léčbou SLE na KPDPM, kde bylo od roku 2015 v péči 44 pacientů (z toho 38 dívek a 6 chlapců) s juvenilním SLE. Klinika momentálně pečuje o 19 dětí, 3 pacientky mají nasazenu biologickou léčbu (2 belimumab a 1 rituximab).

Kazuistika 1

U adolescentní dívky, jejíž matka má SLE diagnostikovaný od svých 21 let, byla v únoru 2022 zjištěna trombocytopenie (cca 40 × 10⁹/l), v říjnu téhož roku se přidala únava a významný hmotnostní úbytek (7 kg za 2 měsíce). V prosinci 2022 byla dívka vyšetřena na revmatologii v místě bydliště pro artralgii pravého kolene a bylo provedeno i podrobné hematologické vyšetření, které ukázalo pozitivitu antifosfolipidových protilátek a Coombsova testu. Zpětným dotazováním se zjistilo, že problémy s kolenem započaly již v roce 2020.

V březnu 2023 došlo k progresi trombocytopenie (12 × 10⁹/l) a dívka byla předána do péče KPDPM. Trombocytopenie byla zaléčena intravenózními imunoglobuliny (IVIG) v dávce 2 g/kg a dívce byla zavedena terapie hydroxychlorochinem, na který však rozvinula alergickou reakci s převážně kožními projevy.

Léčba proto byla změněna na kortikoterapii (nejprve pulz ve vysokých dávkách a poté jejich postupné snižování). Aby byla možná postupná detrakce kortikoterapie, do léčby musel být přidán azathioprin. Snížení dávek kortikosteroidů ovšem vedlo ke kritické trombocytopenii a v srpnu 2023 musely být opět podány IVIG.

Vzhledem k neuspokojivé hladině trombocytů i přes poměrně vysoké dávky kortikosteroidů (20 mg prednisonu denně) byla v listopadu 2023 nasazena léčba intravenózním belimumabem, na níž se během 14 měsíců podařilo dosáhnout hladiny trombocytů téměř 300 × 10⁹/l a postupně vysadit kortikoterapii.⁵

Kazuistika 2

U náctileté dívky docházelo k nespecifickým potížím (leukopenie, fotosenzitivní exantém, artralgie) již od roku 2018, ale vzhledem k neadekvátní compliance rodiny se do péče hematologa dostala až v červnu 2022, v červenci téhož roku byl konzultován i revmatolog.

Byla zjištěna leukopenie, neutropenie, malární erytém, pozitivita antinukleárních, antifosfolipidových protilátek a revmatoidního faktoru. Anamnesticky byla přítomná cefalea, klinicky pak fotosenzitivní dermatitida a artralgie, dívka trpěla těžkými úzkostnými stavy. Bylo zjištěno, že otec pacientky se od 18 let léčí se SLE.

Dívce byl diagnostikován SLE a nasazena terapie anopyrinem pro zvýšené riziko trombózy. Léčba hydroxychlorochinem nemohla být zavedena pro alergickou reakci.

V lednu 2023 se dívka dostala do péče KPDPM s dominujícími psychickými projevy – únava, deprese, úzkostné stavy. Přítomen byl fotosenzitivní exantém a artralgie. V prosinci 2023 byla pro přetrvávající artralgii, malární raš a sialoadenitidu zahájena kortikoterapie, která vedla k významnému zlepšení stavu, a dávka kortikoidů mohla být postupně detrahována.

Po přibližně 5 měsících však došlo k relapsu, objevila se imunitní leukopenie, kožní projevy, sekundární Sjögrenův syndrom a intenzivní úzkostné stavy. V červenci 2024 byla proto zahájena léčba belimumabem, na níž je pacientka podle posledního hodnocení v březnu 2025 již několik měsíců zcela bez obtíží. Úzkosti ustoupily a dívka neudává ani žádné jiné psychické potíže.⁵

Závěr

SLE, který se manifestuje v dětském věku, mívá oproti onemocnění s nástupem v dospělosti horší prognózu a agresivnější průběh. Jedinou dosud schválenou cílenou terapií v indikaci aktivního SLE je pro děti od 5 let věku intravenózní belimumab, který v klinickém hodnocení redukoval aktivitu onemocnění i riziko těžkého vzplanutí.

Jak ukazují prezentované kazuistiky, u obou dívek došlo k poměrně velké diagnostické prodlevě, a to i přes přítomnost SLE v rodinné anamnéze. Na diagnózu SLE bychom v rámci diferenciální diagnostiky měli pomýšlet u každé dospívající dívky s opakovanou nevysvětlenou cytopenií.

(este)

Zdroje:
1. Kamphuis S., Silverman E. D. Prevalence and burden of pediatric-onset systemic lupus erythematosus. Nat Rev Rheumatol 2010; 6 (9): 538–546, doi: 10.1038/nrrheum.2010.121.
2. Wilkinson M. G. L., Rosser E. C. B cells as a therapeutic target in paediatric rheumatic disease. Front Immunol 2019; 10: 214, doi: 10.3389/fimmu.2019.00214.
3. Brunner H. I., Abud-Mendoza C., Viola D. O. et al.; Paediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO) and the Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG). Safety and efficacy of intravenous belimumab in children with systemic lupus erythematosus: results from a randomised, placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis 2020; 79 (10): 1340–1348, doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217101.
4. SPC Benlysta. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/benlysta-epar-product-information_cs.pdf
5. Šingelová K. Biologická léčba SLE u dětských pacientů. Setkání center biologické léčby pro SLE a LN, Praha, 21. 3. 2025.