Prevence a léčba genitourinárních nežádoucích příhod při podávání SGLT2i – doporučení na základě mezioborového konsenzu

Eliminace zbytečného vysazování SGLT2i

Inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i) neboli glifloziny jsou terapií volby u pacientů s diabetem mellitem 2. typu, srdečním selháním a chronickým onemocněním ledvin díky svým prokázaným účinkům na snížení kardiovaskulární a renální morbidity a mortality. Jejich podávání může být spojené s některými nežádoucími účinky, zejména genitourinárními infekcemi. Trvalé vysazení SGLT2i ovšem obvykle vede k rychlé ztrátě kardiorenálního přínosu. Proto jsou důležitá preventivní opatření a včasná léčba těchto infekcí, které obvykle reagují na standardní antimikrobiální léčbu bez nutnosti vysazení SGLT2i.

Incidence genitourinárních nežádoucích příhod při léčbě SGLT2i

Nejčastějšími nežádoucími příhodami při užívání SGLT2i jsou genitální mykotické infekce (GMI), s incidencí kolem 5 %. Jejich riziko stoupá při podávání SGLT2i až na 5násobek, nejvíce v 1. měsíci léčby. Jako nežádoucí příhody při léčbě SGLT2i jsou uváděny také infekce močových cest (UTI), ovšem studie z reálné praxe ani metaanalýzy nepřinesly důkazy o jejich zvýšeném riziku při užívání SGLT2i. Pacienti by však měli být informováni o preventivních opatřeních jak pro GMI, tak UTI.

Tab. 1  Frekvence výskytu GMI a UTI při léčbě jednotlivými SGLT2i v randomizovaných klinických studiích v porovnání s placebem

Co doporučit pacientům při užívání SGLT2i v prevenci GMI a UTI

Obecně

• Dostatečný příjem tekutin.
• Nezadržovat moč.
• Vymočit se vždy před sexuální aktivitou a po ní (snižuje riziko až o 80 %).
• Nepoužívat určité typy kondomů a spermicidů – po poradě s gynekologem.
• Zajistit dostatečnou lubrikaci při sexuální aktivitě.
• Používat intimní mýdlo s vhodným pH.
• Upřednostňovat sprchování před koupelemi.
• Řešit zácpu.
• Používat bavlněné spodní prádlo.
• Vyměnit si spodní prádlo ihned po každé sportovní aktivitě.
• Nepoužívat na oblast genitálií krémy, deodoranty, pudry mimo přípravky doporučené lékařem.
• Při známkách infekce hned kontaktovat lékaře.

U žen

• Dávat přednost vložkám před tampony, případně tampony často měnit.
• Pečlivě mýt vulvu intimním mýdlem včetně všech záhybů 2× denně.
• Udržovat vulvu v suchu.

U mužů

• Umývat si oblast genitálií každý den jemným mýdlem a vodou.
• Umýt a pečlivě osušit celou oblast od anu po penis včetně třísel a skrota.
• Osušit si oblast genitálií po každém močení.

Léčba genitourinárních nežádoucích příhod při léčbě SGLT2i

Genitální mykotické infekce

Většina genitálních infekcí při léčbě SGLT2i je mírné až střední tíže a reaguje na standardní antimikrobiální léčbu bez nutnosti vysazení SGLT2i. Rutinní vysazení SGLT2i proto není doporučeno. Lepších výsledků je dosahováno při co nejrychlejším zahájení léčby GMI, zmírnění příznaků lze očekávat během 24–48 hodin, úplné vymizení do 1–2 týdnů. U pacientů s pyelonefritidou a s fungal balls (kandidové konglomeráty navozující obstrukci) je potřebná hospitalizace a trvalé vysazení SGLT2i.

Screening UTI a GMI by měl při léčbě SGLT2i probíhat zejména u pacientů s dalšími rizikovými faktory těchto infekcí, a to s genitálními infekcemi v anamnéze, s obezitou, u neobřezaných mužů a při současném užívání sulfonylurey či inzulinu.

Nekomplikovaná vulvovaginitida

Genitální kandidóza při podávání SGLT2i se léčí standardní antifungální terapií. U nekomplikované vulvovaginitidy jsou doporučeny topické azoly, perorální azoly nebo triterpenoidy. Léčba má být individualizovaná. Z topických azolů lze použít (bez preference):

• klotrimazol 1% (1× denně 7 dní) nebo 2% (1× denně 5 dní)
• klotrimazol vaginální tablety 100 mg/den 7 dní, 200 mg/den 3 dny nebo 500 mg v 1 dávce
• mikonazol 2% denně po dobu 7 dní nebo vaginální čípek 1200 mg
• terkonazol 0,8% vaginální krém po dobu 3 dní
• nystatin krém (100 000 j./g 7 dní) jako alternativa při alergii na imidazol

U žen se špatnou adherencí, s preferencí perorální léčby, se špatnou odpovědí na topické přípravky v anamnéze nebo se střední až těžkou infekcí je terapií 1. volby 1 dávka flukonazolu 150 mg p.o. V případě těžké infekce se podávají 2–3 dávky flukonazolu 150 mg p.o. s odstupem 72 hodin. K akutnímu zmírnění symptomů lze na vulvu aplikovat až po dobu 48 hodin slabé topické kortikosteroidy.

Nekomplikovaná mykotická balanitida

Terapie 1. volby zahrnuje topické antifungální přípravky ve formě krému nebo 1 dávku flukonazolu 150 mg p.o. se stejným přístupem jako u žen. U těžké infekce se silnými příznaky lze podat 2–3 dávky flukonazolu stejně jako u žen nebo kombinovat topický imidazol a 1% hydrokortison v krému 2× denně.

Recidivující vulvovaginitida či balanitida

Jsou definovány jako ≥ 3 epizody za rok. Nezbytné jsou zde pečlivá diferenciální diagnostika a individualizovaný léčebný plán se zohledněním lékových interakcí, předchozí odpovědi na léčbu, preferované léčby a možných nežádoucích účinků, popřípadě ceny. Lze použít:

• flukonazol 150 mg p.o. 1., 3. a 7. den
• topický přípravek po dobu 10–14 dní a následně flukonazol 150 mg p.o. 1× týdně po dobu 6 měsíců
• flukonazol 150 mg p.o. 1× měsíčně
• flukonazol 150 mg p.o. 1× týdně po dobu 6 měsíců s přehodnocením po 4–6 týdnech (možno 1× opakovat během následujících 6 měsíců)
• itrakonazol 100 mg p.o. 1× denně po dobu 6–12 měsíců
• ibrexafungerp 300 mg p.o. 2× denně po dobu 1 dne (pouze u dospělých s kontraindikací p.o. flukonazolu a mimo těhotenství)

Infekce močových cest

Akutní IMC

Pacienti léčení SGLT2i, zejména diabetici, by měli být poučeni o možném riziku UTI a potřebě vyhledat lékařskou pomoc, pokud se objeví její příznaky. Asymptomatická bakteriurie není indikací k léčbě. V případě symptomatické bakteriurie (dysurie, časté močení, močová urgence, suprapubická bolest, bolest břicha či v bederní oblasti, horečka) je doporučena kultivace moči.

Má být zahájena empirická antimikrobiální terapie (dle závažnosti infekce, alergií pacienta, předchozí antimikrobiální léčby a rizika mikrobiální rezistence) s úpravou podle výsledku kultivace (obvykle do 48 hodin). Vhodné přípravky shrnuje tab. 2. Obvyklá délka léčby činí 3–7 dní dle klinických příznaků a typu antibiotika. Hospitalizace je nutná u pacientů s těžkými příznaky, vysokou horečkou, poklesem krevního tlaku a suspektní obstrukcí močových cest.

Tab. 2  Možnosti antimikrobiální léčby akutní UTI při užívání SGLT2i

Recidivující IMC

Jsou definovány jako ≥ 2 epizody za 6 měsíců nebo ≥ 3 epizody za rok. Zlatým standardem léčby je profylaxe antibiotiky v nízkých dávkách nejméně po dobu 6 měsíců, doplněná preventivními opatřeními (viz výše), popřípadě užíváním přípravků z brusinek. Možnosti léčby shrnuje tab. 3. Přehodnocení se provádí po 3–6 měsících. Vysazení SGLT2i lze po posouzení poměru přínosů a rizik zvážit při častém výskytu epizod nebo silné symptomatologii navzdory léčbě.

Tab. 3  Antibiotická profylaxe při recidivujících UTI u osob léčených SGLT2i

Vysoce rizikoví pacienti

Před nasazením SGLT2i je třeba identifikovat pacienty s vysokým rizikem výskytu GMI a UTI. Jde o jedince s recidivujícími bakteriálními UTI, s aplikovaným katétrem nebo po transplantaci ledvin či srdce.

Závěr

Rutinní vysazení SGLT2i z důvodu genitourinárních infekcí není doporučeno. Pokud SGLT2i nejsou kontraindikované, mělo by jejich podávání pokračovat nebo být obnoveno co nejdříve, aby byl zachován jejich významný přínos z hlediska snížení rizika kardiovaskulárních a renálních příhod.

(zza)

Zdroj: Gorgojo-Martínez J. J., Górriz J. L., Cebrián-Cuenca A. et al. Clinical recommendations for managing genitourinary adverse effects in patients treated with SGLT-2 inhibitors: a multidisciplinary expert consensus. J Clin Med 2024 Oct 30; 13 (21): 6509, doi: 10.3390/jcm13216509.