Vliv renální insuficience na farmakokinetiku, účinnost a bezpečnost podávání rivaroxabanu

2. 7. 2019

Zlatý standard v prevenci tromboembolických příhod až do nedávné doby představovalo používání antagonistů vitaminu K. U pacientů s pokročilou renální insuficiencí je však podávání těchto léčiv spojeno s četnými zdravotními riziky. Méně rizikové a efektivnější řešení by mohlo představovat nové perorální antikoagulans (NOAC) rivaroxaban – toto léčivo je totiž vylučováno ledvinami pouze z části.

Inzerce

Úvod

Rivaroxaban je přímý inhibitor faktoru Xa, jehož značnou výhodou je takzvaný single drug princip neboli možnost zahájení léčby pacienta bez předchozí parenterální antikoagulace. Z podané dávky rivaroxabanu jsou přibližně 2/3 metabolicky degradovány a následně jedna polovina vyloučena žlučí a druhá polovina ledvinami. Pouze 1/3 podané dávky rivaroxabanu je vylučována ledvinami jako nezměněná aktivní látka, zejména prostřednictvím aktivní tubulární sekrece. Při poklesu odhadnuté glomerulární filtrace (eGF) tak dochází jen k relativně nevýznamnému zvýšení plazmatické koncentrace léku.

Poznatky ze studií

Kubitza et al. ve své studii hodnotili farmakokinetiku, farmakodynamiku a bezpečnost podávání rivaroxabanu u 24 pacientů s různým stupněm renální insuficience a u 8 zdravých dobrovolníků. Účastníkům byl jednorázově podán rivaroxaban v dávce 10 mg. S narůstajícím stupněm renální insuficience bylo pozorováno snížení clearance rivaroxabanu, což vedlo ke zvýšené plazmatické expozici a farmakodynamickým účinkům. Clearance rivaroxabanu však byla renálními funkcemi ovlivněna pouze mírně, a to i u pacientů s těžkou poruchou renálních funkcí.

Při poklesu eGF na hodnotu 15–49 ml/min/1,73 m2 je tak nutné zvážit úpravu dávkování v závislosti na indikaci a riziku tromboembolické příhody. Rivaroxaban má ale jako jediné nové antikoagulans prospektivně testovanou renální dávku, což znamená, že všichni pacienti s eGF < 50 ml/min/1,73 m2 byli v klinických studiích léčeni redukovanou dávkou. Rivaroxaban zatím není doporučen u nemocných s poklesem eGF pod 15 ml/min/1,73 m2 a u dialyzovaných osob; podle výsledků dostupných farmakokinetických studií (De Vriese et al., 2015) se však zdá, že by jeho podávání v redukované dávce mohlo být u těchto pacientů bezpečné.

S pozitivními výsledky přichází také analýza podskupin studie ROCKET AF, která porovnávala účinnost a bezpečnost rivaroxabanu a warfarinu v prevenci cévní mozkové příhody a embolických příhod u pacientů s fibrilací síní. V analýze podskupin zahrnující pacienty s normální funkcí ledvin a různým stupněm renální insuficience byla prokázána noninferiorita rivaroxabanu vůči warfarinu z hlediska účinnosti, s obdobným bezpečnostním profilem obou léků.

Závěr

Účinnost a bezpečnost podávání rivaroxabanu při renální insuficienci byly potvrzeny řadou klinických a farmakokinetických studií. V rámci nových perorálních antikoagulancií patří renální eliminace rivaroxabanu mezi nejnižší. Například dabigatran podléhá renální eliminaci z 80 % a pouze malá část je vylučována biliárně. Rivaroxaban tak může být vhodnou volbou v antikoagulační terapii u pacientů s renální insuficiencí, vyjma nemocných s eGF < 15 ml/min/1,73 m2 a dialyzovaných osob.

(holi)

Zdroje:
1. Kubitza D., Becka M., Mueck W. et al. Effects of renal impairment on the pharmacokinetics, pharmacodynamics and safety of rivaroxaban, an oral, direct Factor Xa inhibitor. Br J Clin Pharmacol 2010; 70 (5): 703–712, doi: 10.1111/j.1365-2125.2010.03753.x.
2. De Vriese A. S., Caluwé R., Bailleul E. et al. Dose-finding study of rivaroxaban in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2015 Jul; 66 (1): 91–98, doi: 10.1053/j.ajkd.2015.01.022.
3. Vachek J., Tesař V. Nová antikoagulancia a ledviny. Postgraduální nefrologie 2016; 14 (1): 1–4.
4. Lindner S. M., Fordyce C. B., Hellkamp A. S. et al. Treatment consistency across levels of baseline renal function with rivaroxaban or warfarin: a ROCKET AF (Rivaroxaban Once-Daily, Oral, Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) analysis. Circulation 2017; 135 (10): 1001–1003, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024666.



Štítky
Angiologie Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie
Partner sekce
Nejnovější kurzy
Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Přejít do kurzů
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se