Pacienti se stabilní ICHS mají i přes užívání ASA vysoké reziduální riziko dalších KV příhod, jež se pohybuje mezi 5 a 10 % v každém roce jejich života. (1) Toto riziko se dále významně zvyšuje u pacientů s diabetem mellitem (DM), ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK), chronickou renální insuficiencí (CHRI) nebo opakovanými KV příhodami. Evropská kardiologická společnost (ESC) proto ve svých posledních guidelines pro management ICHS z roku 2019 doporučuje přidání druhého antitrombotika k ASA, a to zejména u nemocných ve vysokém riziku dalších KV příhod, kteří nemají vysoké riziko krvácivých příhod. (2) Přesto je u většiny pacientů v sekundární prevenci ICHS v rámci antitrombotické léčby stále používána jen preventivní dávka 100 mg ASA.
U pacientů se stabilní ICHS, kteří nejsou po recentní implantaci koronárního stentu (nepotřebují duální protidestičkovou léčbu) a nepotřebují plnou antikoagulační léčbu (například pro fibrilaci síní), máme několik možností duální antitrombotické léčby.
První z nich je prodloužit užívání klopidogrelu nad běžných 12 měsíců po infarktu myokardu (IM). Tato duální léčba sice ve studii DAPT významně snížila riziko kardiovaskulárních příhod (4,3 vs. 5,9 %; poměr rizik [HR] 0,71; p < 0,001), ale pacienti s extenzí duální protidestičkové terapie měli více krvácivých příhod (2,5 vs. 1,6 %; p = 0,001), a dokonce hraničně vyšší úmrtnost (2,0 vs. 1,5 %; HR 1,36; p = 0,05) v porovnání s nemocnými léčenými samotnou ASA. (3)
Další možností je prodloužení léčby tikagrelorem v dávce 60 mg 2×denně nad běžných 12 měsíců po IM. Tato léčba snížila riziko KV příhod a úmrtí proti běžné léčbě ASA (7,8 % s tikagrelorem vs. 9,0 % bez tikagreloru; HR 0,84; p = 0,004), ale zvýšila riziko závažného krvácení (2,3 vs. 1,1 %; HR 2,3; p < 0,001) a neovlivnila celkovou mortalitu (4,7 vs. 5,2 %; HR 0,89; p = 0,14). (4)
Naproti tomu rivaroxaban 2,5 mg 2× denně přidaný k ASA u pacientů více než 12 měsíců od IM nebo pacientů s ICHS a chorobou více tepen ve studii COMPASS významně snižoval riziko KV příhod a úmrtí (4,1 % s rivaroxabanem vs. 5,4 % bez rivaroxabanu; HR 0,76; p < 0,001) a navíc jako jediný lék v duální terapii stabilní ICHS snížil i riziko celkové mortality (3,4 vs. 4,1 %; HR 0,82; p = 0,01) proti běžné léčbě ASA (viz obr. 1). (5)
Obr. Výsledky studie COMPASS pro populaci s ICHS. U pacientů došlo k významné redukci KV příhod i celkové mortality.
I ve studii COMPASS duální léčba mírně zvýšila rizika krvácení (3,1 vs. 1,9 %; HR 1,70; p < 0,001), ale zásadní bylo, že nezvýšila rizika intrakraniálního ani fatálního krvácení. U pacientů léčených rivaroxabanem navíc došlo k výraznému snížení počtu ischemických cévních mozkových příhod (iCMP) a akutních končetinových příhod v porovnání s těmi, kteří užívali jen ASA. (5) Právě ovlivnění celkové mortality, výrazné snížení výskytu iCMP a akutních končetinových příhod bez zvýšení rizika fatálního krvácení ukazují výhodnost kombinace ASA a malé dávky antikoagulační léčby v porovnání s duální protidestičkovou terapií.
Klinický benefit duální léčby rivaroxabanem 2,5 mg v porovnání s ostatními duálními režimy byl potvrzen rovněž v nedávno publikované systematické analýze. (6) Tento pohled k duální antitrombotické léčbě pacientů se stabilní ICHS reflektuje i společné stanovisko českých odborných společností (kardiologické, internistické a angiologické) vydané v roce 2019 k výsledkům studie COMPASS. (7)
MUDr. Daniel Rob
2. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze
Zdroje:
1. Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM et al. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA 2010; 304(12): 1350–1357, doi: 10.1001/jama.2010.1322.
2. Knuuti J, Wijns W, Saraste A et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: the Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2020 Jan 14; 41(3): 407–477, doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.
3. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014; 371(23): 2155–2166, doi: 10.1056/NEJMoa1409312.
4. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015; 372(19): 1791–1800, doi: 10.1056/NEJMoa1500857.
5. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 377(14): 1319–1330, doi: 10.1056/NEJMoa1709118.
6. Shyamkumar K, Hirsh J, Bhagirath VC et al. Mortality benefit in the COMPASS trial: is it related to superior statistical power or better efficacy and safety? Future Cardiol 2021 Jan; 17(1): 175–182, doi: 10.2217/fca-2020-0013.
7. Widimský P, Karetová D, Češka R a kol. Sekundární prevence ischemické choroby srdeční a chorob periferních tepen kombinací antiagregační a antikoagulační léčby. Odborné stanovisko České kardiologické společnosti, České internistické společnosti ČLS J. E. Purkyně a České angiologické společnosti ČLS J. E. Purkyně k výsledkům studie COMPASS. Vnitřní lékařství 2019; 65(11): 704–710.
PP-XAR-CZ-0600-1 0/2021
