Rivaroxaban v sekundární prevenci ischemické choroby srdeční

5. 8. 2021

U pacientů se stabilní ischemickou chorobou srdeční (ICHS) existuje významné reziduální riziko dalších kardiovaskulárních (KV) příhod. Přidání rivaroxabanu ke kyselině acetylsalicylové (ASA) v sekundární prevenci ICHS významně snižuje riziko úmrtí a kardiovaskulárních příhod. Tento postup tak na základě výsledků studie COMPASS doporučuje jak Evropská kardiologická společnost (ESC), tak také stanovisko českých odborných společností (kardiologické, internistické a angiologické).

Úvod

Pacienti se stabilní ICHS mají i přes užívání ASA vysoké reziduální riziko dalších KV příhod, jež se pohybuje mezi 5 a 10 % v každém roce jejich života. (1) Toto riziko se dále významně zvyšuje u pacientů s diabetem mellitem (DM), ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK), chronickou renální insuficiencí (CHRI) nebo opakovanými KV příhodami. Evropská kardiologická společnost (ESC) proto ve svých posledních guidelines pro management ICHS z roku 2019 doporučuje přidání druhého antitrombotika k ASA, a to zejména u nemocných ve vysokém riziku dalších KV příhod, kteří nemají vysoké riziko krvácivých příhod. (2) Přesto je u většiny pacientů v sekundární prevenci ICHS v rámci antitrombotické léčby stále používána jen preventivní dávka 100 mg ASA.

Duální antitrombotická léčba v prevenci ICHS

U pacientů se stabilní ICHS, kteří nejsou po recentní implantaci koronárního stentu (nepotřebují duální protidestičkovou léčbu) a nepotřebují plnou antikoagulační léčbu (například pro fibrilaci síní), máme několik možností duální antitrombotické léčby.

První z nich je prodloužit užívání klopidogrelu nad běžných 12 měsíců po infarktu myokardu (IM). Tato duální léčba sice ve studii DAPT významně snížila riziko kardiovaskulárních příhod (4,3 vs. 5,9 %; poměr rizik [HR] 0,71; p < 0,001), ale pacienti s extenzí duální protidestičkové terapie měli více krvácivých příhod (2,5 vs. 1,6 %; p = 0,001), a dokonce hraničně vyšší úmrtnost (2,0 vs. 1,5 %; HR 1,36; p = 0,05) v porovnání s nemocnými léčenými samotnou ASA. (3)

Další možností je prodloužení léčby tikagrelorem v dávce 60 mg 2×denně nad běžných 12 měsíců po IM. Tato léčba snížila riziko KV příhod a úmrtí proti běžné léčbě ASA (7,8 % s tikagrelorem vs. 9,0 % bez tikagreloru; HR 0,84; p = 0,004), ale zvýšila riziko závažného krvácení (2,3 vs. 1,1 %; HR 2,3; p < 0,001) a neovlivnila celkovou mortalitu (4,7 vs. 5,2 %; HR 0,89; p = 0,14). (4)

Poznatky ze studie COMPASS

Naproti tomu rivaroxaban 2,5 mg 2× denně přidaný k ASA u pacientů více než 12 měsíců od IM nebo pacientů s ICHS a chorobou více tepen ve studii COMPASS významně snižoval riziko KV příhod a úmrtí (4,1 % s rivaroxabanem vs. 5,4 % bez rivaroxabanu; HR 0,76; p < 0,001) a navíc jako jediný lék v duální terapii stabilní ICHS snížil i riziko celkové mortality (3,4 vs. 4,1 %; HR 0,82; p = 0,01) proti běžné léčbě ASA (viz obr. 1). (5)

Obr.  Výsledky studie COMPASS pro populaci s ICHS. U pacientů došlo k významné redukci KV příhod i celkové mortality.

I ve studii COMPASS duální léčba mírně zvýšila rizika krvácení (3,1 vs. 1,9 %; HR 1,70; p < 0,001), ale zásadní bylo, že nezvýšila rizika intrakraniálního ani fatálního krvácení. U pacientů léčených rivaroxabanem navíc došlo k výraznému snížení počtu ischemických cévních mozkových příhod (iCMP) a akutních končetinových příhod v porovnání s těmi, kteří užívali jen ASA. (5) Právě ovlivnění celkové mortality, výrazné snížení výskytu iCMP a akutních končetinových příhod bez zvýšení rizika fatálního krvácení ukazují výhodnost kombinace ASA a malé dávky antikoagulační léčby v porovnání s duální protidestičkovou terapií.

Klinický benefit duální léčby rivaroxabanem 2,5 mg v porovnání s ostatními duálními režimy byl potvrzen rovněž v nedávno publikované systematické analýze. (6) Tento pohled k duální antitrombotické léčbě pacientů se stabilní ICHS reflektuje i společné stanovisko českých odborných společností (kardiologické, internistické a angiologické) vydané v roce 2019 k výsledkům studie COMPASS. (7)

 MUDr. Daniel Rob
2. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze

 Zdroje:
1. Bhatt DL, Eagle KA, Ohman EM et al. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis. JAMA 2010; 304(12): 1350–1357, doi: 10.1001/jama.2010.1322.
2. Knuuti J, Wijns W, Saraste A et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: the Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2020 Jan 14; 41(3): 407–477, doi: 10.1093/eurheartj/ehz425.
3. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW et al. Twelve or 30 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med 2014; 371(23): 2155–2166, doi: 10.1056/NEJMoa1409312.
4. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M et al. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med 2015; 372(19): 1791–1800, doi: 10.1056/NEJMoa1500857.
5. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 377(14): 1319–1330, doi: 10.1056/NEJMoa1709118.
6. Shyamkumar K, Hirsh J, Bhagirath VC et al. Mortality benefit in the COMPASS trial: is it related to superior statistical power or better efficacy and safety? Future Cardiol 2021 Jan; 17(1): 175–182, doi: 10.2217/fca-2020-0013.
7. Widimský P, Karetová D, Češka R a kol. Sekundární prevence ischemické choroby srdeční a chorob periferních tepen kombinací antiagregační a antikoagulační léčby. Odborné stanovisko České kardiologické společnosti, České internistické společnosti ČLS J. E. Purkyně a České angiologické společnosti ČLS J. E. Purkyně k výsledkům studie COMPASS. Vnitřní lékařství 2019; 65(11): 704–710.



Štítky
Angiologie Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie
Partner sekce
Nejnovější kurzy
Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Přejít do kurzů
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se