Strategie dlouhodobé antitrombotické léčby pacientů s fibrilací síní a stabilní ICHS: kombinace, či monoterapie?

12. 11. 2019

Použití antiagregační terapie u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a fibrilací síní (FS), kteří jsou zároveň indikovaní k antikoagulační terapii, je stále předmětem diskusí. Japonská studie AFIRE přináší porovnání efektivity i bezpečnosti monoterapie rivaroxabanem a kombinované terapie rivaroxabanem + antiagregans u pacientů se stabilní ICHS a FS.

Inzerce

Současná terapeutická strategie 

Antiagregační terapie po perkutánní koronární intervenci (PCI) je nutná k prevenci trombózy ve stentu, recidivy infarktu myokardu a úmrtí z kardiovaskulárních příčin. 5–7 % pacientů, kteří podstupují PCI, je zároveň indikováno k dlouhodobé antikoagulační terapii, nejčastěji pro fibrilaci síní. Současné užívání antikoagulační a antiagregační terapie však zvyšuje riziko krvácení. Výzkum byl v posledních letech zaměřen na nalezení vhodné terapeutické strategie v prvním roce po PCI.

Guidelines v současné době doporučují užívání duální antiagregační terapie v kombinaci s perorálním antikoagulans (takzvané triple terapie) po co nejkratší dobu po PCI v případě, že riziko ischémie převažuje nad rizikem vzniku krvácení. Poté má následovat kombinovaná terapie inhibitorem P2Y12 a orálním antikoagulans po dobu 4–6 týdnů, u některých pacientů až 12 měsíců. U nemocných se stabilní ICHS a fibrilací síní je pak dále doporučována pouze antikoagulační terapie, tento postup je však nutné potvrdit výsledky randomizovaných kontrolovaných studií.

Metodika a průběh studie AFIRE

Multicentrická randomizovaná otevřená studie studie AFIRE probíhala v Japonsku. Bylo do ní zařazeno 2236 pacientů s FS, u kterých byl proveden zákrok (PCI nebo koronární bypass) více než 12 měsíců před vstupem do studie nebo kteří měli angiograficky potvrzené postižení koronárních arterií, jež nevyžadovalo revaskularizaci. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin: jedna užívala pouze rivaroxaban a druhá kombinaci rivaroxabanu a antiagregační terapie (kyselinu acetylsalicylovou nebo inhibitor P2Y12).

Pro hodnocení účinnosti byl sledován počet pacientů, které v průběhu studie postihl iktus, systémová embolizace, infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris nevyžadující revaskularizaci nebo úmrtí z jakékoliv příčiny. Pro posouzení bezpečnosti byl hodnocen počet závažných krvácení dle definice Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (ISTH).

Výsledky 

Studie byla předčasně ukončena pro vyšší riziko úmrtí ve skupině s kombinovanou terapií. Průměrná doba sledování činila 23 měsíců. Monoterapie rivaroxabanem byla v porovnání s kombinovanou terapií noninferiorní z hlediska efektivity − primární endpoint se vyskytl ve 4,14 %, potažmo 5,75 % případů na pacientorok (poměr rizik [HR] 0,72; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,55–0,95; p < 0,001 pro noninferioritu). Naopak superiorita monoterapie byla prokázána při zhodnocení bezpečnosti − závažné krvácení se ve skupině léčené pouze rivaroxabanem objevilo v 1,62 % případů na pacientorok oproti 2,76 % případů na pacientorok ve druhé skupině (HR 0,59; 95% CI 0,39–0,89; p = 0,01 pro superioritu).

Závěr

Z výsledků této aktuální práce vyplývá, že monoterapie rivaroxabanem je v léčbě pacientů s fibrilací síní a stabilní ischemickou chorobou srdeční (s odstupem minimálně 12 měsíců od intervence na koronárních arteriích nebo s nálezem nevyžadujícím intervenci) přinejmenším stejně účinná jako kombinovaná terapie rivaroxabanem a jedním antiagregans a zároveň bezpečnější z hlediska výskytu závažného krvácení.

(pab)

Zdroj: Yasuda S., Kaikita K., Akao M. et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation with stable coronary disease. N Engl J Med 2019; 381 (12): 1103–1113, doi: 10.1056/NEJMoa1904143.



Štítky
Angiologie Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie
Partner sekce
Nejnovější kurzy
Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Přejít do kurzů
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×