Strategie dlouhodobé antitrombotické léčby pacientů s fibrilací síní a stabilní ICHS: kombinace, či monoterapie?

Současná terapeutická strategie 

Antiagregační terapie po perkutánní koronární intervenci (PCI) je nutná k prevenci trombózy ve stentu, recidivy infarktu myokardu a úmrtí z kardiovaskulárních příčin. 5–7 % pacientů, kteří podstupují PCI, je zároveň indikováno k dlouhodobé antikoagulační terapii, nejčastěji pro fibrilaci síní. Současné užívání antikoagulační a antiagregační terapie však zvyšuje riziko krvácení. Výzkum byl v posledních letech zaměřen na nalezení vhodné terapeutické strategie v prvním roce po PCI.

Guidelines v současné době doporučují užívání duální antiagregační terapie v kombinaci s perorálním antikoagulans (takzvané triple terapie) po co nejkratší dobu po PCI v případě, že riziko ischémie převažuje nad rizikem vzniku krvácení. Poté má následovat kombinovaná terapie inhibitorem P2Y₁₂ a orálním antikoagulans po dobu 4–6 týdnů, u některých pacientů až 12 měsíců. U nemocných se stabilní ICHS a fibrilací síní je pak dále doporučována pouze antikoagulační terapie, tento postup je však nutné potvrdit výsledky randomizovaných kontrolovaných studií.

Metodika a průběh studie AFIRE

Multicentrická randomizovaná otevřená studie studie AFIRE probíhala v Japonsku. Bylo do ní zařazeno 2236 pacientů s FS, u kterých byl proveden zákrok (PCI nebo koronární bypass) více než 12 měsíců před vstupem do studie nebo kteří měli angiograficky potvrzené postižení koronárních arterií, jež nevyžadovalo revaskularizaci. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin: jedna užívala pouze rivaroxaban a druhá kombinaci rivaroxabanu a antiagregační terapie (kyselinu acetylsalicylovou nebo inhibitor P2Y₁₂).

Pro hodnocení účinnosti byl sledován počet pacientů, které v průběhu studie postihl iktus, systémová embolizace, infarkt myokardu, nestabilní angina pectoris nevyžadující revaskularizaci nebo úmrtí z jakékoliv příčiny. Pro posouzení bezpečnosti byl hodnocen počet závažných krvácení dle definice Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (ISTH).

Výsledky 

Studie byla předčasně ukončena pro vyšší riziko úmrtí ve skupině s kombinovanou terapií. Průměrná doba sledování činila 23 měsíců. Monoterapie rivaroxabanem byla v porovnání s kombinovanou terapií noninferiorní z hlediska efektivity − primární endpoint se vyskytl ve 4,14 %, potažmo 5,75 % případů na pacientorok (poměr rizik [HR] 0,72; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,55–0,95; p < 0,001 pro noninferioritu). Naopak superiorita monoterapie byla prokázána při zhodnocení bezpečnosti − závažné krvácení se ve skupině léčené pouze rivaroxabanem objevilo v 1,62 % případů na pacientorok oproti 2,76 % případů na pacientorok ve druhé skupině (HR 0,59; 95% CI 0,39–0,89; p = 0,01 pro superioritu).

Závěr

Z výsledků této aktuální práce vyplývá, že monoterapie rivaroxabanem je v léčbě pacientů s fibrilací síní a stabilní ischemickou chorobou srdeční (s odstupem minimálně 12 měsíců od intervence na koronárních arteriích nebo s nálezem nevyžadujícím intervenci) přinejmenším stejně účinná jako kombinovaná terapie rivaroxabanem a jedním antiagregans a zároveň bezpečnější z hlediska výskytu závažného krvácení.

(pab)

Zdroj: Yasuda S., Kaikita K., Akao M. et al. Antithrombotic therapy for atrial fibrillation with stable coronary disease. N Engl J Med 2019; 381 (12): 1103–1113, doi: 10.1056/NEJMoa1904143.