Rivaroxaban při ateroskleróze a srdečním selhání: Co doporučuje expertní konsenzus ESC?

11. 11. 2019

Výsledky studie COMPASS, která byla věnována přínosu nízké dávky rivaroxabanu v kombinaci s ASA u pacientů s koronární či systémovou aterosklerózou, se odrazily i v nedávném expertním konsenzu Asociace pro srdeční selhání Evropské kardiologické společnosti (HFA ESC).

Inzerce

Prostor pro změnu

Proč je u pacientů s aterosklerózou za účelem prevence kardiovaskulárních příhod předepisována antiagregační léčba kyselinou acetylsalicylovou (ASA) a nikoliv antikoagulace, případně kombinace obojího? Vychází to z tradičních výzkumných prací, které porovnávaly ASA s warfarinem či heparinem. Non-vitamin K-dependentní perorální (nová, přímá) antikoagulancia (NOACs) se však od warfarinu v mnohém liší – ať už mluvíme o bezpečnosti či komfortu užívání. Proto po svém nástupu do klinické praxe dostaly příležitost zamíchat kartami.

Kam ukázal kompas

Rivaroxaban měl tuto možnost v rámci randomizované dvojitě zaslepené klinické studie COMPASS. Sledovaný soubor čítal 27 395 pacientů se stabilním aterosklerotickým postižením koronárního či systémového řečiště. Ti, kteří užívali kombinaci rivaroxabanu v redukované dávce (2,5 mg 2× denně) a ASA (100 mg 1× denně), měli lepší kardiovaskulární (KV) výsledky než pacienti užívající pouze ASA (poměr rizik [HR] 0,76; p < 0,001). Konkrétně šlo o nižší výskyt úmrtí z KV příčin, cévních mozkových příhod a infarktů myokardu. Současně však měli více krvácivých příhod (HR 1,70; p < 0,001). Část pacientů užívala i vyšší dávku rivaroxabanu (5 mg 2× denně) v monoterapii, ta však nevedla k lepším KV výsledkům než monoterapie ASA a riziko krvácení rovněž zvyšovala.

Detailní pohled na výsledky

Zajímavý vhled do výsledků klinických studií mnohdy poskytnou analýzy podskupin. Nejhodnotnější jsou podskupiny tzv. prespecifikované – to znamená, že autory studie nenapadne provést analýzu až při pohledu na výsledná zjištění, ale tato je již součástí původního designu studie. COMPASS tak zahrnoval i srovnání jednotlivých léčebných režimů například v podskupině pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS), ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK), po aortokoronárním bypassu (CABG) nebo se srdečním selháním. Těch bylo ve sledovaném souboru celkem 5902.

Kombinovaná léčba ASA spolu s redukovanou dávkou rivaroxabanu u nich vedla ze všech tří modalit léčby k nejnižšímu riziku KV příhod. Přínos této kombinované léčby oproti monoterapii ASA co do celkové mortality a rizika hospitalizací pro srdeční selhání byl v této podskupině zároveň významně vyšší než ve skupině pacientů bez srdečního selhání. Kombinovaná léčba byla opět spojena s vyšším rizikem krvácení (2,5 % oproti 1,8 % při monoterapii ASA; HR 1,36), poměr rizik však byl mírně, nesignifikantně nižší než u pacientů bez srdečního selhání (u nich činil HR 1,79).

Jednotný názor expertů

HFA ESC vydala začátkem roku 2019 expertní konsenzus, v němž se vyjádřila k novým poznatkům z klinických studií. Jeho autoři zohlednili mj. právě studii COMPASS. Přidání rivaroxabanu v dávce 2,5 mg 2× denně k antiagregační léčbě ASA může být zváženo u ambulantních pacientů s chronickým srdečním selháním (CHSS) třídy NYHA I/II a s ejekční frakcí (EF) > 30 %, neboť u nich snižuje riziko mozkových příhod a KV mortalitu. Pacientům po nedávné hospitalizaci pro srdeční selhání nebo s CHSS třídy NYHA III/IV naopak dle zmíněného dokumentu nelze tuto léčbu doporučit, neboť jejich prognóza je spíše než cévními příhodami určena stupněm kongesce a dysfunkcí myokardu.

(luko)

Zdroje:
1. Eikelboom J.W., Connolly S. J., Bosch J. et al.; COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017; 377 (14): 1319–1330, doi: 10.1056/NEJMoa1709118.
2. Seferovic P. M., Ponikowski P., Anker S. D. et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019 Oct; 21 (10): 1169–1186, doi: 10.1002/ejhf.1531.



Štítky
Angiologie Interní lékařství Kardiochirurgie Kardiologie
Partner sekce
Nejnovější kurzy
Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Přejít do kurzů
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×