NOACs vs. warfarin – bezpečnost a účinnost v reálné praxi

Úvod

Fibrilace síní je častým typem srdeční arytmie. Toto onemocnění až 5násobně zvyšuje riziko cévní mozkové příhody (CMP). V léčbě a prevenci komplikací je u rizikových pacientů indikované podání antikoagulační terapie. V současnosti jsou stále častěji předepisovány léky ze skupiny NOACs. Jejich výhodou ve srovnání s warfarinem je absence nutnosti monitorování INR, méně interakcí s léky i potravinami a lépe predikovatelná farmakodynamika. Klinické studie navíc prokázaly, že dabigatran a rivaroxaban ze skupiny NOACs mají u pacientů s nevalvulární fibrilací síní (NVAF) při prevenci CMP lepší profil než antagonisté vitamínu K. Potvrzují tyto závěry i data z reálné klinické praxe?

Mechanismus účinku

Rivaroxaban je vysoce selektivní přímý inhibitor faktoru Xa biologicky dostupný při perorálním podání. Inhibice faktoru Xa blokuje vnitřní a vnější cestu koagulační kaskády a inhibuje vznik trombinu i vytváření trombů. Rivaroxaban neinhibuje trombin (aktivovaný faktor II) a nebyly prokázány žádné účinky na trombocyty.

Dabigatran je silným kompetitivním, reverzibilním a přímým inhibitorem trombinu. Protože trombin (serinová proteáza) umožňuje v koagulační kaskádě přeměnu fibrinogenu na fibrin, jeho inhibice brání vzniku trombu. Dabigatran inhibuje volný trombin, trombin navázaný na fibrin a trombinem navozenou agregaci krevních destiček.

Analyzovaná data

Francouzská národní zdravotní databáze (SNDS – Système National des Données de Santé) zastřešuje více než 99 % francouzské populace. Autoři studie získali prostřednictvím této databáze data o 103 101 nově antikoagulovaných pacientech s NVAF. Pomocí metody high-dimensional propensity score matching byla hodnocena účinnost a bezpečnost rivaroxabanu a dabigatranu ve srovnání s VKA. U pacientů byl během jednoho roku (2013) sledován zejména výskyt závažných nepříznivých událostí a úmrtí.

Výsledky

Z celkového počtu 103 101 pacientů užívalo celkem 44 653 VKA, 27 060 dabigatran a 31 388 rivaroxaban.

Rivaroxaban byl při srovnání s VKA asociován s nižším rizikem:

• CMP a systémové embolizace (poměr rizik [HR] 0,98; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,85–1,14);
• klinicky významného krvácení (HR 0,83; 95% CI 0,75–0,92);
• hemoragické CMP (HR 0,65; 95% CI 0,49–0,87);
• akutního koronárního syndromu (HR 0,84; 95% CI 0,71–1,00);
• úmrtí (HR 0,77; 95% CI 0,71–0,84).

Složený cílový ukazatel (výskyt kterékoliv z výše uvedených událostí): HR 0,84 (95% CI 0,79–0,89).

Dabigatran byl při srovnání s VKA asociován s nižším rizikem

• CMP a systémové embolizace (HR 0,75; 95% CI 0,63–0,88);
• klinicky významného krvácení (HR 0,58; 95% CI 0,51–0,66);
• hemoragické CMP (HR 0,22; 95% CI 0,14–0,36);
• krvácení do gastrointestinálního traktu (HR 0,98; 95% CI 0,80–1,19);
• akutního koronárního syndromu (HR 0,79; 95% CI 0,65–0,95),
• úmrtí (HR 0,74; 95% CI 0,67–0,82).

Složený cílový ukazatel (výskyt kterékoliv z výše uvedených událostí): HR 0,71 (95% CI 0,66–0,76).

Závěr

V souladu s výsledky klinických studií prokazují data z reálné klinické praxe přinejmenším stejnou účinnost a vyšší bezpečnost dabigatranu a rivaroxabanu ve srovnání s antagonisty vitaminu K při prevenci tromboembolických příhod u pacientů s nevalvulární fibrilací síní. Výsledky prezentované analýzy poskytují data užitečná pro rozhodování při volbě antikoagulační profylaxe.

(dos)

Zdroj: Blin P., Dureau-Pournin C., Bénichou J. et al. Comparative real-life effectiveness and safety of dabigatran or rivaroxaban vs. vitamin K antagonists: a high-dimensional propensity score matched new users cohort study in the French National Healthcare Data System SNDS. Am J Cardiovasc Drugs 2019 Jun 29, doi: 10.1007/s40256-019-00359-z [Epub ahead of print].