Nefarmakologické přístupy v léčbě negativních příznaků schizofrenie

10. 6. 2021

Schizofrenie je závažné psychiatrické onemocnění, které vyžaduje komplexní terapii. Zatímco na zmírnění pozitivních symptomů efektivně účinkují antipsychotika, negativní symptomy jsou často rezistentní jak vůči farmakoterapii, tak také psychoterapii. Následující článek proto diskutuje jiné dva nefarmakologické přístupy v léčbě negativních symptomů − repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS) a rehabilitaci kognitivních funkcí (RKF).

Vliv rTMS na negativní příznaky

Repetitivní transkraniální magnetická stimulace je neinvazivní metoda používaná při terapii různých psychiatrických i neurologických diagnóz. Výzkumy ukázaly, že prefrontální mozková dysfunkce, zejména v dorzolaterální prefrontální kůře (DLPFC), se může podílet na etiologii negativních symptomů schizofrenie. Zobrazovací metody u pacientů s negativními příznaky častěji prokázaly levostranně vyjádřenou hypoperfuzi a hypometabolismus v prefrontální oblasti. Předpokládá se, že rTMS může vést ke zvrácení hypofrontality, a tím ke zmírnění negativních symptomů. Většina recentně provedených studií hodnotících tuto hypotézu zkoumala účinek pulzů o frekvenci 10 Hz v kratších léčebných protokolech, při vyšší frekvenci aplikované po delší dobu však rTMS vykazovala lepší výsledky, což potvrzuje i níže citovaná studie.

Průběh a výsledky klinické studie

Randomizovaná dvojitě zaslepená sham kontrolovaná studie měla za cíl zjistit účinek vysokofrekvenční rTMS na negativní symptomy schizofrenie. Zúčastnilo se jí 100 pacientů s predominantními negativními symptomy (PNS) podstupujících obvyklou terapii, kteří byli randomizováni do 2 skupin podstupujících buď aktivní léčbu, nebo sham proceduru. Každý z účastníků podstoupil 20 aplikací rTMS nad levým DLPFC ve frekvenci 20 Hz aktivním nebo sham přístrojem v průběhu 4 týdnů. Během jedné stimulace byli pacienti vystaveni 2 tisícům pulzů v 10 blocích. Negativní symptomy byly hodnoceny škálami SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms) a PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale for Schizophrenia). Hodnocení byla provedena před začátkem léčby, po intervenci a při následných kontrolách. U pacientů, kteří podstoupili aktivní rTMS, došlo ke statisticky signifikantnímu zlepšení negativních příznaků (anhedonie, alogie, abulie, porucha pozornosti) oproti kontrole (p-hodnoty 0,01 a 0,05).

RKF v léčbě negativních příznaků

Rehabilitace kognitivních funkcí je behaviorální terapeutická intervence zaměřená na zlepšení kognitivních procesů u neuropsychiatrických poruch a zakládá se na principech učení, např. opakovaném a personalizovaném nacvičováním úkolů, individualizované zpětné vazbě a výuce kompenzačních metod k překonání kognitivních problémů. Vědci se domnívají, že negativní příznaky se mohou částečně překrývat s kognitivními obtížemi a že RKF by je mohla zmírnit kupříkladu zlepšením pracovní paměti s následným zvýšením motivace a posílením schopnosti prožívat radost, dále zlepšením reakce na pozitivní zpětnou vazbu, zlepšením exekutivních funkcí i zvýšením sebevědomí. 

Analýza účinku RKF

Autoři metaanalýzy z roku 2017 zkoumali efekt RKF na negativní symptomy schizofrenie. Do analýzy bylo zařazeno 45 randomizovaných kontrolovaných studií zaměřených na RKF, které zahrnovaly hodnocení negativních symptomů u 2511 účastníků. Podle poznatků byla RKF spojena s malým až středně významným zmírněním negativních příznaků (velikost účinku stanovená na základě Hedgesova g = −0,30) po intervenci ve srovnání s obvyklou léčbou a tento účinek byl větší při následných kontrolách (g = −0,36) a také u studií s přísnější metodikou (g = −0,40). Síťová metaanalýza potvrdila, že RKF má větší efekt z hlediska zmírnění negativních symptomů než obvyklá léčba nebo obvyklá léčba s aktivní kontrolou či adjuvantní terapií. 

Nová naděje v terapii negativních symptomů

V nedávné době přibyl do terapeutické výbavy rovněž parciální agonista dopaminových receptorů D3/D2 s unikátním farmakologickým mechanismem − kariprazin. Jde o zatím jediné antipsychotikum, jehož účinek na zmírnění PNS byl prokázán v několika klinických studiích. Podle závěrů analýz mohou být rTMS a RKF vhodnou doplňující léčbou k farmakoterapii.

(vef)

Zdroje:
1. Cella M., Preti A., Edwards C. et al. Cognitive remediation for negative symptoms of schizophrenia: a network meta-analysis. Clin Psychol Rev 2017; 52: 43−51, doi: 10.1016/j.cpr.2016.11.009.
2. Nand K., Vishnubhatla S., Wadhawan A. N. et al. A randomized, double blind, sham-controlled trial of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of negative symptoms in schizophrenia. Brain Stimul 2020 May-Jun; 13 (3): 840−849, doi: 10.1016/j.brs.2020.02.016.
3. Németh G., Laszlovszky I., Czobor P. et al. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2017; 389 (10074): 1103−1113, doi: 10.1016/S0140-6736(17)30060-0.



Štítky
Psychiatrie
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se