Nefarmakologické přístupy v léčbě negativních příznaků schizofrenie

Vliv rTMS na negativní příznaky

Repetitivní transkraniální magnetická stimulace je neinvazivní metoda používaná při terapii různých psychiatrických i neurologických diagnóz. Výzkumy ukázaly, že prefrontální mozková dysfunkce, zejména v dorzolaterální prefrontální kůře (DLPFC), se může podílet na etiologii negativních symptomů schizofrenie. Zobrazovací metody u pacientů s negativními příznaky častěji prokázaly levostranně vyjádřenou hypoperfuzi a hypometabolismus v prefrontální oblasti. Předpokládá se, že rTMS může vést ke zvrácení hypofrontality, a tím ke zmírnění negativních symptomů. Většina recentně provedených studií hodnotících tuto hypotézu zkoumala účinek pulzů o frekvenci 10 Hz v kratších léčebných protokolech, při vyšší frekvenci aplikované po delší dobu však rTMS vykazovala lepší výsledky, což potvrzuje i níže citovaná studie.

Průběh a výsledky klinické studie

Randomizovaná dvojitě zaslepená sham kontrolovaná studie měla za cíl zjistit účinek vysokofrekvenční rTMS na negativní symptomy schizofrenie. Zúčastnilo se jí 100 pacientů s predominantními negativními symptomy (PNS) podstupujících obvyklou terapii, kteří byli randomizováni do 2 skupin podstupujících buď aktivní léčbu, nebo sham proceduru. Každý z účastníků podstoupil 20 aplikací rTMS nad levým DLPFC ve frekvenci 20 Hz aktivním nebo sham přístrojem v průběhu 4 týdnů. Během jedné stimulace byli pacienti vystaveni 2 tisícům pulzů v 10 blocích. Negativní symptomy byly hodnoceny škálami SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms) a PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale for Schizophrenia). Hodnocení byla provedena před začátkem léčby, po intervenci a při následných kontrolách. U pacientů, kteří podstoupili aktivní rTMS, došlo ke statisticky signifikantnímu zlepšení negativních příznaků (anhedonie, alogie, abulie, porucha pozornosti) oproti kontrole (p-hodnoty 0,01 a 0,05).

RKF v léčbě negativních příznaků

Rehabilitace kognitivních funkcí je behaviorální terapeutická intervence zaměřená na zlepšení kognitivních procesů u neuropsychiatrických poruch a zakládá se na principech učení, např. opakovaném a personalizovaném nacvičováním úkolů, individualizované zpětné vazbě a výuce kompenzačních metod k překonání kognitivních problémů. Vědci se domnívají, že negativní příznaky se mohou částečně překrývat s kognitivními obtížemi a že RKF by je mohla zmírnit kupříkladu zlepšením pracovní paměti s následným zvýšením motivace a posílením schopnosti prožívat radost, dále zlepšením reakce na pozitivní zpětnou vazbu, zlepšením exekutivních funkcí i zvýšením sebevědomí. 

Analýza účinku RKF

Autoři metaanalýzy z roku 2017 zkoumali efekt RKF na negativní symptomy schizofrenie. Do analýzy bylo zařazeno 45 randomizovaných kontrolovaných studií zaměřených na RKF, které zahrnovaly hodnocení negativních symptomů u 2511 účastníků. Podle poznatků byla RKF spojena s malým až středně významným zmírněním negativních příznaků (velikost účinku stanovená na základě Hedgesova g = −0,30) po intervenci ve srovnání s obvyklou léčbou a tento účinek byl větší při následných kontrolách (g = −0,36) a také u studií s přísnější metodikou (g = −0,40). Síťová metaanalýza potvrdila, že RKF má větší efekt z hlediska zmírnění negativních symptomů než obvyklá léčba nebo obvyklá léčba s aktivní kontrolou či adjuvantní terapií. 

Nová naděje v terapii negativních symptomů

V nedávné době přibyl do terapeutické výbavy rovněž parciální agonista dopaminových receptorů D₃/D₂ s unikátním farmakologickým mechanismem − kariprazin. Jde o zatím jediné antipsychotikum, jehož účinek na zmírnění PNS byl prokázán v několika klinických studiích. Podle závěrů analýz mohou být rTMS a RKF vhodnou doplňující léčbou k farmakoterapii.

(vef)

Zdroje:
1. Cella M., Preti A., Edwards C. et al. Cognitive remediation for negative symptoms of schizophrenia: a network meta-analysis. Clin Psychol Rev 2017; 52: 43−51, doi: 10.1016/j.cpr.2016.11.009.
2. Nand K., Vishnubhatla S., Wadhawan A. N. et al. A randomized, double blind, sham-controlled trial of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of negative symptoms in schizophrenia. Brain Stimul 2020 May-Jun; 13 (3): 840−849, doi: 10.1016/j.brs.2020.02.016.
3. Németh G., Laszlovszky I., Czobor P. et al. Cariprazine versus risperidone monotherapy for treatment of predominant negative symptoms in patients with schizophrenia: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet 2017; 389 (10074): 1103−1113, doi: 10.1016/S0140-6736(17)30060-0.