V případě monoterapie se daří dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku (TK) přibližně u 30–40 % pacientů. U ostatních je nutné k normalizaci hodnot TK využít kombinaci ≥ 2 antihypertenziv. Kombinace blokátorů renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS) – tj. inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) nebo blokátorů receptoru AT1 pro angiotenzin II (ARBs, sartanů) – s blokátory vápníkových kanálů (BKK) patří podle současných doporučení mezi vhodné volby kombinované antihypertenzní terapie.
Výhodou sartanů oproti ACEi je nižší výskyt nežádoucích účinků, zejména dráždivého suchého kašle, při současně srovnatelné kardiovaskulární protektivitě. Mezi osoby v riziku nesnášenlivosti ACEi patří zejména kuřáci, lidé trpící chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a dalšími plicními komorbiditami.
Podávání BKK je vhodné zejména u nemocných se systolickou arteriální hypertenzí, ischemickou chorobou dolních končetin (ICHDK), CHOPN, diabetem mellitem, nefropatií, anginou pectoris či u osob starších 70 let a pacientů po orgánové transplantaci. Mezi BKK se řadí i amlodipin, jenž se vyznačuje dlouhým biologickým poločasem (35–50 hodin) a pozvolným dosažením terapeuticky účinných plazmatických koncentrací.
Sartany jsou vedle osob s nesnášenlivostí k inhibitorům ACE vhodné také pro pacienty se srdečním selháním, dysfunkcí levé komory, po infarktu myokardu, s nediabetickou a diabetickou nefropatií, mikroalbuminurií, proteinurií, metabolickým syndromem a při fibrilaci síní.
Účinnost a bezpečnost kandesartanu a amlodipinu byla ověřena řadou klinických studií, a to jak jednotlivě, tak také zejména v rámci fixní kombinace obou léčiv, která vykazuje statisticky signifikantně vyšší účinnost a další klinické benefity v porovnání s monoterapií jednotlivými léčivy.
Ogihara et al. porovnávali účinnost kandesartanu a amlodipinu. Z výsledků studie vyplynulo, že obě léčiva jsou z hlediska kardiovaskulárních cílů statisticky srovnatelné; kandesartan však byl statisticky významně účinnější v prevenci nově vzniklých případů diabetu. Další výzkumy se proto zaměřily na zkoumání efektivity fixní kombinace těchto dvou léčiv.
Mezi hlavní přednosti kombinace kandesartanu a amlodipinu patří nefroprotektivní a kardioprotektivní účinky. U pacientů s chronickým nediabetickým postižením ledvin fixní kombinace příznivě ovlivňuje a snižuje výskyt mikroalbuminurie. Amlodipin optimalizuje nároky myokardu na kyslík, podporuje kolaterální oběh a přispívá k regresi hypertrofie levé komory. Kandesartan v rámci kardioprotektivity snižuje preload a afterload, působí v prevenci remodelace myokardu a cévní stěny a také přispívá k regresi hypertrofie levé komory. Kombinační terapie dále snižuje riziko perimaleolárních otoků, jež mohou vznikat při monoterapii amlodipinem.
Rakugi et al. v randomizované kontrolované klinické studii hodnotili efektivitu fixní kombinace u pacientů s lehkou až středně těžkou esenciální arteriální hypertenzí. Zahrnuto bylo 548 účastníků, kteří v iniciální 4týdenní fázi podstoupili terapii placebem, přičemž 444 z nich bylo následně randomizováno k fixní kombinaci kandesartan/amlodipin v dávkách 8/5 mg, 8/2,5 mg, 4/5 mg a 4/2,5 mg, k monoterapii kandesartanem v dávce 8 mg, k monoterapii amlodipinem v dávce 5 mg nebo k podávání placeba. Doba sledování činila celkem 12 týdnů.
Antihypertenzní efekt fixní kombinace v dávce 8/5 mg byl signifikantně vyšší z hlediska poklesu TK (–27,4/–16,3 mmHg) ve srovnání s monoterapií odpovídajícími dávkami (pro kandesartan –13,9/–7,8 mmHg, pro amlodipin –19,9/–11,2 mmHg; p < 0,0001 pro obě srovnání). Výskyt nežádoucích příhod a jejich závažnost se při podávání fixní kombinace nijak nelišily oproti monoterapií či placebu.
Yamaguchi et al. publikovali rozsáhlou multicentrickou prospektivní randomizovanou studii HIJ-CREATE, které se zúčastnilo 2049 nemocných s arteriální hypertenzí a ICHS. U pacientů na fixní kombinaci bylo pozorováno snížení rizika velkých kardiovaskulárních příhod (MACE) o 39 % (p < 0,015) v porovnání s léčbou amlodipinem bez kandesartanu. Například z hlediska rizika hospitalizace pro nestabilní anginu pectoris byl při fixní kombinaci pozorován pokles o 52 % v porovnání s jinými léčebnými režimy (p = 0,007).
Fixní kombinace kandesartanu a amlodipinu vykazuje signifikantní antihypertenzní efekt a podle současných doporučení představuje vhodnou volbu kombinované antihypertenzní terapie. Léčba je navíc pacienty dobře snášena, kombinace snižuje riziko rozvoje otoků dolních končetin a díky využití sartanu místo inhibitoru ACE významně klesá počet nežádoucích reakcí, zejména v podobě suchého dráždivého kašle.
(holi)
Zdroje:
1. Vítovec J., Špinar J. Co přináší fixní kombinace kandesartanu a amlodipinu? Vnitřní lékařství 2016; 62 (4): 317–321.
2. Ogihara T., Nakao K., Fukui T. et al. Effects of candesartan compared with amlodipine in hypertensive patients with high cardiovascular risks: candesartan antihypertensive survival evaluation in Japan trial. Hypertension 2008; 51 (2): 393–398, doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.107.098475.
3. Rakugi H., Ogihara T., Miyata Y. et al. Evaluation of the efficacy and tolerability of combination therapy with candesartan cilexetil and amlodipine besilate compared with candesartan cilexetil monotherapy and amlodipine besilate monotherapy in Japanese patients with mild-to-moderate essential hypertension: a multicenter, 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Clin Ther 2012; 34 (4): 838–848, doi: 10.1016/j.clinthera.2012.02.015.
4. Yamaguchi J., Hagiwara N., Ogawa H. et al. Effect of amlodipine + candesartan on cardiovascular events in hypertensive patients with coronary artery disease (from The Heart Institute of Japan Candesartan Randomized Trial for Evaluation in Coronary Artery Disease [HIJ-CREATE] Study). Am J Cardiol 2010; 106 (6): 819–824, doi: 10.1016/j.amjcard.2010.05.007.
