Současné postavení a přínos sartanů v klinické praxi

6. 3. 2023

Přínos sartanů u vybraných indikací a skupin pacientů mimo jiné potvrzují rozsáhlé metaanalýzy, navíc tato léčiva vykazují v rámci antihypertenzní terapie velmi dobrou toleranci. Jaké postavení tedy v současnosti mají v klinické praxi a ve kterých kombinacích se nejlépe osvědčují? I o tom hovoříme v prakticky pojatém rozhovoru s prof. MUDr. Miroslavem Součkem, CSc., ze II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně.

V jakých indikacích se v současnosti doporučují blokátory receptoru AT1 pro angiotenzin II, tedy sartany?

Můžeme říci, že u všech typů hypertenze s výjimkou hypertenze v těhotenství. Zvláště výhodné jsou v případě souběžného výskytu diabetické i nediabetické nefropatie, hypertrofie levé komory srdeční, systolické dysfunkce levé komory, městnavého srdečního selhání, stavů po infarktu myokardu, chronické obstrukční plicní choroby (CHOPN), v případě kašle coby nežádoucího efektu při užívání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a můžeme zvážit využití sartanů u fibrilace síní. Ze všech antihypertenziv mají nejméně nežádoucích účinků a nemocní užívající tyto látky vykazují nejlepší dlouhodobou perzistenci k léčbě.

Jaké jsou jejich hlavní účinky v organismu?

Sartany patří mezi nejnovější antihypertenziva. Zasahují do renin-angiotenzin-aldosteronového systému, kde blokádou receptorů AT1 působí proti vazokonstrikci, retenci sodíku, aktivaci sympatiku, prozánětlivým dějům a současně zvyšují hladinu aldosteronu. Naopak neblokují receptor AT2, jehož prostřednictvím angiotenzin II navozuje vazodilataci, natriurézu, regeneraci tkání a protizánětlivý efekt.

Jsou k dispozici nové důkazy, srovnávací studie či metaanalýzy svědčící ve prospěch sartanů?

Existuje málo studií, které by přímo srovnávaly ACEi a sartany. Byla provedena retrospektivní analýza kohortových studií, která zahrnovala bezmála 2,3 milionu pacientů, u nichž byla léčba hypertenze zahájena ACEi, a 674 tisíc, u kterých byla léčba iniciována sartany. Autoři uzavírají, že léčba hypertenze by měla být preferenčně zahajována sartany.

Dochází k nějakým změnám v indikacích oproti minulosti, případně se nějaké změny chystají?

Současná evropská i česká doporučení navrhují léčebné schéma, které by mělo přispět k lepší kontrole hypertenze. Proto je u většiny pacientů doporučeno zahájit léčbu hypertenze kombinací dvou léků. Základem iniciální dvojkombinace je blokátor RAAS, tedy ACEi nebo sartan, v kombinaci s blokátory kalciových kanálů (BKK) nebo diuretiky. Ideálně v 1 tabletě jako fixní kombinace. Pokud není dvojkombinací dosaženo cílových hodnot krevního tlaku (TK), je namístě kombinace všech 3 lékových skupin, tedy blokátorů RAAS, BKK a diuretik, opět ideálně v 1 tabletě. Indikace zůstávají stejně, nově jsme do doporučení vložili kapitolu léčby hypertenze u CHOPN, jak je uvedeno v indikacích v první otázce.

Podle čeho rozhodovat o volbě ACEi nebo sartanu v 1. linii antihypertenzní léčby?

Evropská i americká doporučení v podstatě nerozlišují mezi ACEi a sartany. Obě skupiny jsou považovány za ekvivalentní a obě jsou považovány za antihypertenziva 1. linie, protože účinně snižují TK i riziko kardiovaskulárních (KV) příhod. Sartany však mají výrazně lepší bezpečnostní profil s nižším rizikem výskytu dráždivého kašle, angioedému a pankreatitid.

Jak je to s účinností, bezpečností a preferencí jednotlivých sartanů?

Sartany mají vedle svého antihypertenzního účinku také kardioprotektivní, vazoprotektivní a renoprotektivní efekt a příznivě působí i na metabolismus cukrů. Zlepšují prognózu u vysoce rizikových nemocných s ischemickou chorobou srdeční (ICHS), cévní mozkovou příhodou (CMP), periferní aterosklerózou nebo diabetem mellitem (DM). Navíc jsou sartany vhodné u nemocných s CHOPN, jak již bylo řečeno.

Co se týká bezpečnosti sartanů, v roce 2010 byla publikována metaanalýza randomizovaných klinických studií, která naznačila vyšší riziko nově diagnostikovaného karcinomu u pacientů léčených sartany – především se to týkalo telmisartanu. Nicméně další studie či metaanalýzy to nepotvrdily a tečku za touto polemikou udělala metaanalýza, kterou publikovali Bangalore et al. – zahrnovala přes 324 tisíc pacientů ve velkých randomizovaných studiích a navýšení rizika karcinomu na základě užívání sartanů vyvrátila.

Největší zkušenosti máme právě s telmisartanem. Je to specifický sartan, který se strukturálně odlišuje od ostatních. Má vysokou afinitu k receptorům a dobré farmakologické vlastnosti. Ve srovnání s ostatními sartany je vysoce lipofilní, má ze všech nejdelší poločas. Na rozdíl od ostatních vykazuje selektivní ovlivnění receptorů PPAR-γ. Dávku není třeba upravovat podle věku či pohlaví. Je vylučován játry, a proto není třeba dávku snižovat ani u pacientů s renálním onemocněním. V srovnávacích studiích se ukázal jako výrazně účinnější než ostatní sartany. Hodně je využíván v kombinacích, a to i fixních.

Kdy podat sartany u pacientů se srdečním selháním?

Hypertenze je významným rizikovým faktorem rozvoje srdečního selhání. Kandesartan ve studii CHARM vedl ve srovnání s placebem k statisticky významnému snížení rizika úmrtí z KV příčin nebo hospitalizace pro srdeční selhání. Farmakoterapie používaná u nemocných se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) by měla být podávána i u pacientů se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF). Ostatně doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) z roku 2021 již uvádějí, že i u pacientů s HFpEF jsou jako iniciální terapie hypertenze vhodné sartany či ACEi.

Jak sartany ovlivňují riziko fibrilace síní?

Hypertenze je nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku fibrilace síní. Léčba hypertenze může vést k regresi strukturálních a funkčních srdečních změn predisponujících ke vzniku fibrilace síní. Nižší výskyt vzniku fibrilace síní či jejich recidiv byl popsán při dlouhodobé léčbě sartany i ACEi.

Jsou sartany nefroprotektivní – jsou tedy lékem volby u pacientů s renálním onemocněním?

Nemocní s poruchou renálních funkcí mají vysoké riziko KV příhod, které stoupá s proteinurií a poklesem glomerulární filtrace. Cílem léčby je tedy snížit nejen TK, ale i proteinurii a zpomalit progresi renální insuficience. A právě sartany prokázaly v porovnání s BKK nefroprotektivní účinky v podobě významného snížení rizika vzniku proteinurie.

U pacientů s chronickým onemocněním ledvin bývá hypertenze často rezistentní a těžko terapeuticky ovlivnitelná. Metaanalýza studií, které hodnotily antihypertenzní účinnost sartanů u pacientů s chronickým onemocněním ledvin, prokázala významné snížení TK při podávání sartanů v monoterapii i v kombinaci.

Sartany lze podávat ve všech stadiích chronické renální insuficience, a to i nemocným v dialyzačním programu. U pokročilých stavů ledvinného selhání je zapotřebí zahájit léčbu nízkými dávkami a zvyšovat je pozvolna, protože na začátku může dojít k přechodnému zhoršení renálních funkcí a zvýšení hladin kalia.

Jaké máme důkazy o ovlivnění metabolismu?

Například ve dvojitě zaslepené studii se 40 pacienty s metabolickým syndromem a nově diagnostikovanou hypertenzí zlepšil telmisartan podávaný v dávce 80 mg po dobu 6 měsíců parametry glukózového metabolismu více než losartan podávaný v dávce 50 mg. V jednoroční studii se 116 diabetiky 2. typu s mírnou hypertenzí telmisartan v dávce 40 mg zlepšil lipidové parametry více než eprosartan v dávce 600 mg.

Na závěr tedy shrňme – komu podat sartany a proč?

Proč? Protože vykazují nejlepší toleranci ze všech tříd antihypertenziv.

A komu? Sartany jsou vhodné k léčbě všech typů hypertenze, respektive všech hypertoniků s výjimkou hypertenze v těhotenství. Vykazují nejlepší toleranci ze všech tříd antihypertenziv. Zvláště přínosné jsou u pacientů s diabetickou i nediabetickou nefropatií, diabetem mellitem, hypertrofii levé komory, systolickou dysfunkcí levé komory, srdečním selháním nebo po infarktu myokardu. Jejich podávání můžeme zvážit u pacientů s fibrilací síní, CHOPN a samozřejmě kašlem při užívání ACEi.

   

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz



Štítky
Dětská kardiologie Interní lékařství Kardiologie Praktické lékařství pro dospělé
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se