Současné postavení a přínos sartanů v klinické praxi

V jakých indikacích se v současnosti doporučují blokátory receptoru AT₁ pro angiotenzin II, tedy sartany?

Můžeme říci, že u všech typů hypertenze s výjimkou hypertenze v těhotenství. Zvláště výhodné jsou v případě souběžného výskytu diabetické i nediabetické nefropatie, hypertrofie levé komory srdeční, systolické dysfunkce levé komory, městnavého srdečního selhání, stavů po infarktu myokardu, chronické obstrukční plicní choroby (CHOPN), v případě kašle coby nežádoucího efektu při užívání inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a můžeme zvážit využití sartanů u fibrilace síní. Ze všech antihypertenziv mají nejméně nežádoucích účinků a nemocní užívající tyto látky vykazují nejlepší dlouhodobou perzistenci k léčbě.

Jaké jsou jejich hlavní účinky v organismu?

Sartany patří mezi nejnovější antihypertenziva. Zasahují do renin-angiotenzin-aldosteronového systému, kde blokádou receptorů AT₁ působí proti vazokonstrikci, retenci sodíku, aktivaci sympatiku, prozánětlivým dějům a současně zvyšují hladinu aldosteronu. Naopak neblokují receptor AT₂, jehož prostřednictvím angiotenzin II navozuje vazodilataci, natriurézu, regeneraci tkání a protizánětlivý efekt.

Jsou k dispozici nové důkazy, srovnávací studie či metaanalýzy svědčící ve prospěch sartanů?

Existuje málo studií, které by přímo srovnávaly ACEi a sartany. Byla provedena retrospektivní analýza kohortových studií, která zahrnovala bezmála 2,3 milionu pacientů, u nichž byla léčba hypertenze zahájena ACEi, a 674 tisíc, u kterých byla léčba iniciována sartany. Autoři uzavírají, že léčba hypertenze by měla být preferenčně zahajována sartany.

Dochází k nějakým změnám v indikacích oproti minulosti, případně se nějaké změny chystají?

Současná evropská i česká doporučení navrhují léčebné schéma, které by mělo přispět k lepší kontrole hypertenze. Proto je u většiny pacientů doporučeno zahájit léčbu hypertenze kombinací dvou léků. Základem iniciální dvojkombinace je blokátor RAAS, tedy ACEi nebo sartan, v kombinaci s blokátory kalciových kanálů (BKK) nebo diuretiky. Ideálně v 1 tabletě jako fixní kombinace. Pokud není dvojkombinací dosaženo cílových hodnot krevního tlaku (TK), je namístě kombinace všech 3 lékových skupin, tedy blokátorů RAAS, BKK a diuretik, opět ideálně v 1 tabletě. Indikace zůstávají stejně, nově jsme do doporučení vložili kapitolu léčby hypertenze u CHOPN, jak je uvedeno v indikacích v první otázce.

Podle čeho rozhodovat o volbě ACEi nebo sartanu v 1. linii antihypertenzní léčby?

Evropská i americká doporučení v podstatě nerozlišují mezi ACEi a sartany. Obě skupiny jsou považovány za ekvivalentní a obě jsou považovány za antihypertenziva 1. linie, protože účinně snižují TK i riziko kardiovaskulárních (KV) příhod. Sartany však mají výrazně lepší bezpečnostní profil s nižším rizikem výskytu dráždivého kašle, angioedému a pankreatitid.

Jak je to s účinností, bezpečností a preferencí jednotlivých sartanů?

Sartany mají vedle svého antihypertenzního účinku také kardioprotektivní, vazoprotektivní a renoprotektivní efekt a příznivě působí i na metabolismus cukrů. Zlepšují prognózu u vysoce rizikových nemocných s ischemickou chorobou srdeční (ICHS), cévní mozkovou příhodou (CMP), periferní aterosklerózou nebo diabetem mellitem (DM). Navíc jsou sartany vhodné u nemocných s CHOPN, jak již bylo řečeno.

Co se týká bezpečnosti sartanů, v roce 2010 byla publikována metaanalýza randomizovaných klinických studií, která naznačila vyšší riziko nově diagnostikovaného karcinomu u pacientů léčených sartany – především se to týkalo telmisartanu. Nicméně další studie či metaanalýzy to nepotvrdily a tečku za touto polemikou udělala metaanalýza, kterou publikovali Bangalore et al. – zahrnovala přes 324 tisíc pacientů ve velkých randomizovaných studiích a navýšení rizika karcinomu na základě užívání sartanů vyvrátila.

Největší zkušenosti máme právě s telmisartanem. Je to specifický sartan, který se strukturálně odlišuje od ostatních. Má vysokou afinitu k receptorům a dobré farmakologické vlastnosti. Ve srovnání s ostatními sartany je vysoce lipofilní, má ze všech nejdelší poločas. Na rozdíl od ostatních vykazuje selektivní ovlivnění receptorů PPAR-γ. Dávku není třeba upravovat podle věku či pohlaví. Je vylučován játry, a proto není třeba dávku snižovat ani u pacientů s renálním onemocněním. V srovnávacích studiích se ukázal jako výrazně účinnější než ostatní sartany. Hodně je využíván v kombinacích, a to i fixních.

Kdy podat sartany u pacientů se srdečním selháním?

Hypertenze je významným rizikovým faktorem rozvoje srdečního selhání. Kandesartan ve studii CHARM vedl ve srovnání s placebem k statisticky významnému snížení rizika úmrtí z KV příčin nebo hospitalizace pro srdeční selhání. Farmakoterapie používaná u nemocných se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) by měla být podávána i u pacientů se zachovanou ejekční frakcí (HFpEF). Ostatně doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi (ESH) z roku 2021 již uvádějí, že i u pacientů s HFpEF jsou jako iniciální terapie hypertenze vhodné sartany či ACEi.

Jak sartany ovlivňují riziko fibrilace síní?

Hypertenze je nejvýznamnějším rizikovým faktorem vzniku fibrilace síní. Léčba hypertenze může vést k regresi strukturálních a funkčních srdečních změn predisponujících ke vzniku fibrilace síní. Nižší výskyt vzniku fibrilace síní či jejich recidiv byl popsán při dlouhodobé léčbě sartany i ACEi.

Jsou sartany nefroprotektivní – jsou tedy lékem volby u pacientů s renálním onemocněním?

Nemocní s poruchou renálních funkcí mají vysoké riziko KV příhod, které stoupá s proteinurií a poklesem glomerulární filtrace. Cílem léčby je tedy snížit nejen TK, ale i proteinurii a zpomalit progresi renální insuficience. A právě sartany prokázaly v porovnání s BKK nefroprotektivní účinky v podobě významného snížení rizika vzniku proteinurie.

U pacientů s chronickým onemocněním ledvin bývá hypertenze často rezistentní a těžko terapeuticky ovlivnitelná. Metaanalýza studií, které hodnotily antihypertenzní účinnost sartanů u pacientů s chronickým onemocněním ledvin, prokázala významné snížení TK při podávání sartanů v monoterapii i v kombinaci.

Sartany lze podávat ve všech stadiích chronické renální insuficience, a to i nemocným v dialyzačním programu. U pokročilých stavů ledvinného selhání je zapotřebí zahájit léčbu nízkými dávkami a zvyšovat je pozvolna, protože na začátku může dojít k přechodnému zhoršení renálních funkcí a zvýšení hladin kalia.

Jaké máme důkazy o ovlivnění metabolismu?

Například ve dvojitě zaslepené studii se 40 pacienty s metabolickým syndromem a nově diagnostikovanou hypertenzí zlepšil telmisartan podávaný v dávce 80 mg po dobu 6 měsíců parametry glukózového metabolismu více než losartan podávaný v dávce 50 mg. V jednoroční studii se 116 diabetiky 2. typu s mírnou hypertenzí telmisartan v dávce 40 mg zlepšil lipidové parametry více než eprosartan v dávce 600 mg.

Na závěr tedy shrňme – komu podat sartany a proč?

Proč? Protože vykazují nejlepší toleranci ze všech tříd antihypertenziv.

A komu? Sartany jsou vhodné k léčbě všech typů hypertenze, respektive všech hypertoniků s výjimkou hypertenze v těhotenství. Vykazují nejlepší toleranci ze všech tříd antihypertenziv. Zvláště přínosné jsou u pacientů s diabetickou i nediabetickou nefropatií, diabetem mellitem, hypertrofii levé komory, systolickou dysfunkcí levé komory, srdečním selháním nebo po infarktu myokardu. Jejich podávání můžeme zvážit u pacientů s fibrilací síní, CHOPN a samozřejmě kašlem při užívání ACEi.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz