Zavedení blokátorů receptorů pro angiotenzin II (ARBs, sartany) do terapie kardiovaskulárních onemocnění bylo důležitým milníkem a rozšířilo možnost personalizace léčby hypertenze zejména u pacientů, kteří netolerují inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE). V současné době patří ARBs k základním používaným farmakům pro léčbu hypertenze. Každý z ARBs však má i další prospěšné účinky, které se u jednotlivých léků z této skupiny liší, a při výběru vhodné látky by tak měla být zohledněna rovněž přidružená onemocnění konkrétního pacienta.
K hlavním výhodám ARBs patří vysoká účinnost, nepřítomnost metabolických účinků a fakt, že nezpůsobují akumulaci bradykininu. Blokáda AT1 receptorů přispívá k protektivním kardiovaskulárním účinkům ARBs také tím, že zároveň vede k vyšší aktivitě angiotenzinu II na AT2 receptorech, což má za následek vazodilataci malých arterií a zvýšenou natriurézu.
Blokátory osy renin–angiotenzin–aldosteron jsou u pacientů s hypertenzí a dalšími kardiovaskulárními onemocněními v současné době doporučované jako léky první volby. Dle posledních mezinárodních guidelines mají být ARBs nebo inhibitory ACE preferovány u nemocných s komorbiditami, jako jsou mikroalbuminurie, renální dysfunkce a chronické onemocnění ledvin, metabolický syndrom a diabetes mellitus (DM), ateroskleróza, stabilní angina pectoris a prodělaný infarkt myokardu (IM), atriální fibrilace a srdeční selhání. Podávání ARBs snižuje incidenci a progresi Alzheimerovy choroby a jejich užívání je doporučováno také pacientům s hypertenzí a rizikem demence.
Který konkrétní ARB má být podáván s ohledem na přidružená onemocnění pacienta, však doporučeno není. Výběrem konkrétního ARB s ohledem na komorbidity se zabýval přehledový článek zveřejněný v American Journal of Cardiovascular Drugs.
Po zhodnocení dostupných důkazů v odborné literatuře vypracovali autoři zmíněné práce následující doporučení:
Pokud je cílem léčby především celkově snížit kardiovaskulární riziko u vysoce rizikových pacientů, měl by být podáván telmisartan, eventuálně losartan. V případě přítomnosti srdečního selhání jsou vhodné losartan, kandesartan nebo valsartan. Podání valsartanu by mělo být zváženo také u pacientů s dysfunkcí levé komory po nedávno prodělaném infarktu myokardu. U pacientů s hypertenzí a vysokým rizikem iktu by měl být první volbou losartan, riziko iktu snižují dle studií i telmisartan, eprosartan a kandesartan. U pacientů s atriální fibrilací v anamnéze je doporučen telmisartan, riziko incidence nově vzniklé atriální fibrilace snižují rovněž losartan, kandesartan a valsartan.
U pacientů s rizikem rozvoje DM působila protektivně řada ARBs: losartan, telmisartan, irbesartan, kandesartan a valsartan, který upravoval citlivost na inzulin u obézních pacientů s hypertenzí. Podávání telmisartanu pacientům s inzulinovou rezistencí či diabetem zlepšovalo některé parametry (hladinu glukózy na lačno, hladiny inzulinu) a podávání telmisartanu a valsartanu této skupině nemocných snižovalo riziko hospitalizace z důvodu iktu, IM nebo srdečního selhání. Pro svůj inzulin-senzitizující účinek má být podání telmisartanu (agonisty receptorů PPAR-γ) zváženo u obézních hypertoniků se známkami metabolického syndromu. Pacientům s DM by naopak neměl být podáván olmesartan.
Losartan a irbesartan jsou dle rozsáhlých studií vhodné pro pacienty s diabetickou nefropatií a měly by být u těchto nemocných léky první volby. Určitým přínosem bylo u této skupiny i podávání valsartanu a kandesartanu. Z hlediska snížení proteinurie je dle posledních metaanalýz ze všech ARBs nejpřínosnější telmisartan. U pacientů s vysokou hladinou kyseliny močové by měl být lékem volby losartan, protektivní účinky vykazoval i irbesartan. Telmisartan je z hlediska vylučování kyseliny močové neutrální, kandesartan, olmesartan a valsartan mohou naopak zvyšovat riziko hyperurikémie.
U pacientů s erektilní dysfunkcí (ED) prokázaly studie přínos podávání valsartanu, irbesartanu a losartanu; irbesartan byl přínosný i u pacientů s ED po prostatektomii. Telmisartan neměl na ED vliv.
Primárním cílem léčby kardiovaskulárních onemocnění je ovlivnění existujících rizikových faktorů a tím snížení výskytu kardiovaskulárních příhod a následně morbidity a mortality. Především u pacientů s hypertenzí, u níž existuje vysoké riziko poškození cílových orgánů, je důležitá personalizace léčby. Kromě krevního tlaku mohou jednotlivé ARBs příznivě ovlivnit další klinické parametry. Tento jejich přídatný účinek se však u jednotlivých ARBs liší, a při výběru vhodného ARBs je tak nutné přihlédnout ke komorbiditám konkrétního pacienta.
(blu)
Zdroj: Dézsi C. A. The different therapeutic choices with ARBs. Which one to give? When? Why? Am J Cardiovasc Drugs 2016 Aug; 16 (4): 255−266; doi: 10.1007/s40256-016-0165-4.
