Hypertenziologie se neobejde bez látek, které ovlivňují systém RAAS (renin − angiotenzin − aldosteron). V této kategorii se používají především dvě velké skupiny léčiv: inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) a blokátory receptorů pro angiotenzin II (sartany). Novější sartany jsou již dobře etablované v klinické praxi, přínos jejich podávání pacientům po akutním infarktu myokardu (AIM) bez přítomnosti systolické dysfunkce levé komory nebo srdečního selhání však zatím nebyl dostatečně ověřen. I proto je významná práce korejských autorů z loňského roku, jež sledovala pacienty po AIM, kteří nevykazovali symptomy systolické dysfunkce levé komory ani srdečního selhání.
ACEi blokují v ose RAAS přeměnu angiotenzinu I na angiotenzin II. Angiotenzin konvertující enzym kromě této přeměny katalyzuje rovněž inaktivaci bradykininu, lokálního regulačního peptidu, jehož přítomnost ve tkáni vede mimo jiné k vazodilataci a zvýšení vaskulární permeability. Tímto mechanismem vzniká většina nežádoucích účinků ACEi, mezi něž patří suchý kašel nebo riziko rozvoje angioedému u predisponovaných nemocných. Naopak sartany blokují osu RAAS až v dalším kroku tím, že inhibují receptor pro angiotenzin II. Nevyvolávají tak nežádoucí účinky typické pro ACEi.
Srovnání ACEi a sartanů u nemocných s AIM sledovala výše zmíněná studie. Ta zahrnula dohromady 6781 nemocných s AIM vybraných z korejského registru, kteří začali ACEi a sartany užívat během hospitalizace. Jejím primárním endpointem bylo skóre MACE (Major Adverse Cardiac Events) v průběhu 12 měsíců, které zahrnovalo smrt a rekurenci AIM. 70 % nemocných spadalo na začátku studie do třídy Killip 1 a mělo ejekční frakci levé komory (EF LK) ≥ 40 %. Vzhledem k tomu, že nemocní nebyli randomizováni, byl tento fakt korigován pomocí statistických metod. Reálně tak užívalo ACEi 5951 pacientů a sartany 830 nemocných, po aplikaci propensity-score matchingu bylo pracováno s počtem 751 pacientů na sartanech a 2860 pacientů užívajících ACEi.
Ukázalo se, že nemocní, kteří užívali sartany, měli v porovnání s pacienty užívajícími ACEi signifikantně nižší mortalitu za hospitalizace (1,3 vs. 3,3 %; hazard ratio [HR] 0,379; 95% konfidenční interval [CI] 0,190−0,756; p = 0,006) a skóre MACE v průběhu jednoho roku od diagnózy (4,6 vs. 6,9 %; HR 0,661; 95% CI 0,457−0,956; p = 0,028). Práce tak potvrdila, že podávání sartanů nemocným s akutním infarktem myokardu je přinejmenším noninferiorní ve srovnání s ACEi a sartany pravděpodobně mohou být vůči ACEi v této situaci dokonce superiorní při současném výhodnějším profilu toxicity.
(ond)
Zdroj: Lee J. H., Bae M. H., Yang D. H.; Korea Acute Myocardial Infarction Registry Investigators. Angiotensin II type 1 receptor blockers as a first choice in patients with acute myocardial infarction. Korean J Intern Med 2015 Dec 23; doi: 10.3904/kjim.2014.268 [Epub ahead of print].
