Následující článek shrnuje současná doporučení k léčbě hypertenze v oblastech léčby thiazidovými diuretiky, kombinační léčby, současného podávání více inhibitorů systému renin-angiotenzin, u pacientů trpících dnou a u pacientů s farmakorezistentní hypertenzí.
Dlouhodobé užívání diuretik může negativně ovlivňovat metabolické pochody v organizmu (změny v metabolizmu lipidů a glukózy), podle posledních studií nicméně až v dávkách vyšších než je ekvivalent 50 mg hydrochlorthiazidu. Použití nižších dávek má na lipidové spektrum velmi malý nebo žádný vliv, u většiny pacientů navíc benefit ze správně vedené antihypertenzní léčby převáží nad velmi malým ovlivněním lipidového spektra či glykémie. I nadále je tedy vhodné hydrochlorthiazid používat v kombinační léčbě pacientů s těžší hypertenzí, ideální jsou fixní kombinace obsahující nízkou dávku hydrochlorthiazidu (12,5 až 25 mg). Obezřetnosti je potřeba pouze u pacientů s metabolickým syndromem a u diabetiků.
V současné době jsou dostupné tři skupiny léčiv k inhibici systému renin-angiotenzin – inhibitory ACE, sartany a přímé inhibitory reninu. Použití kombinace inhibitoru ACE se sartanem může sice vést k většímu poklesu krevního tlaku než v případě monoterapie těmito léky a vede také k asi o 25 % výraznější redukci proteinurie, nicméně ve studii ONTARGET tato kombinační léčba nevedla ke snížení výskytu úmrtí z kardiovaskulárních příčin, infarktu myokardu, CMP a srdečního selhání, zato byl při ní pozorován častější výskyt hypotenze, průjmu a renální insuficience. Pacienti užívající přímý inhibitor reninu v kombinaci s ACEI nebo sartanem pak měli častěji renální komplikace, hyperkalemii, hypotenzi a cévní mozkové příhody.
Dokud tedy nebudou k dispozici výsledky dalších klinických studií, je vhodné podávat pacientům pouze jeden inhibitor systému renin-angiotenzin, zvláště pak pacientům s hypertenzí, diabetem nebo po prodělané kardiovaskulární příhodě. Určitý přínos může mít duální inhibice systému renin-angiotenzin u pacientů se srdečním selháním nebo nefropatií s proteinurií, i tyto pacienty je ale nutné při této léčbě pečlivě hlídat.
Dna je u hypertoniků velmi častou komorbiditou, až 74 % pacientů s dnou má zároveň hypertenzi. Užívání diuretik vede ke zvýšení sérové koncentrace kyseliny močové (průměrně o 43 mmol/l), nepřekvapí proto, že užívání thiazidových diuretik zvyšuje výskyt dny 1,44násobně a užívání kličkových diuretik pak 2,31násobně. Nižší výskyt dny byl naopak zaznamenán při léčbě blokátory kalciových kanálů nebo losartanem.
Při monoterapii hypertenze jedním antihypertenzivem dosáhne cílových hodnot krevního tlaku pouze 39 % léčených pacientů. U ostatních je nutné použít kombinaci alespoň dvou antihypertenziv. Zahájení léčby fixní kombinací vede u pacientů s hypertenzí k rychlejšímu a výraznějšímu poklesu krevního tlaku než zahájení léčby monoterapií. Pacienti na monoterapii mají zároveň o 26 % vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod oproti pacientům na kombinační léčbě. Časné nasazení kombinační léčby tedy kromě výraznějšího a rychlejšího snížení tlaku přináší s největší pravděpodobností také lepší ochranu před kardiovaskulárními příhodami.
Dle současných doporučení by nasazení kombinační léčby mělo být zvažováno již od počátku u pacientů s výrazným zvýšením TK nad normu (o více než 20/10 mmHg) nebo při přítomnosti mnohočetných rizikových faktorů (mikroalbuminurie, hypertrofie levé komory), diabetu mellitu, renálních komplikací nebo kardiovaskulárních onemocnění.
U pacientů s rezistentní hypertenzí bychom vždy měli pátrat po sekundární etiologii, neboť bývá přítomna až u čtvrtiny z nich. K jejich léčbě je vhodný spironolakton, po 8 týdnech léčby 25 mg spironolaktonu denně byl pokles tlaku významně vyšší než u placeba.
U pacientů s rezistentní hypertenzí je možná i katetrizační renální denervace, tedy aplikace radiofrekvenčního proudu do stěny cévy, která vede k přerušení renální inervace sympatikem. To vede k poklesu krevního tlaku v důsledku zvýšení průtoku krve ledvinami, poklesu plazmatické reninové aktivity a snížení aferentní stimulace hypothalamických center z ledvin. Procento komplikací přitom není oproti farmakologické léčbě zvýšeno. Tento výkon může navíc vést i ke zlepšení parametrů glukózového metabolismu, obstrukční spánkové apnoe, redukci hypertrofie a zlepšení diastolické funkce levé komory.
(epa)
Zdroj: Václavík J. Novinky v léčbě hypertenze. Medical Tribune 18/2012.
