Kombinace kandesartanu s inhibitory ACE v léčbě hypertenze a srdečního selhání

Sartan + ACEi = kompletní blokáda systému RAAS?

Inhibitory ACE snižují svým účinkem tvorbu angiotenzinu II, způsobují tak vazodilataci a pokles krevního tlaku. Je však prokázáno, že angiotenzin II může vznikat i alternativními cestami na inhibitorech ACE nezávislými. Z tohoto důvodu byly vyvinuty blokátory receptorů AT₁ pro angiotenzin II, tedy sartany. Kombinace ACEi se sartany by proto teoreticky měla zajistit kompletnější blokádu systému RAAS, a tím zaručit i větší efektivitu léčby. V praxi však není s ohledem na předpoklad vyšší míry nežádoucích účinků a absenci vlivu na počet kardiovaskulárních příhod tato kombinace běžně doporučována.

Kombinační léčba účinnější než monoterapie

Kombinace inhibitoru ACE a sartanu vedla v porovnání s monoterapií v řadě klinických studií a metaanalýz k výraznějšímu poklesu krevního tlaku. Dle závěrů jedné ze studií vedla tato duální inhibice systému RAAS po 12 týdnech léčby ke snížení průměrného krevního tlaku při 24hodinovém monitorování o 7,1/3,4 mmHg, hodnoty krevního tlaku v ordinaci klesly o 12,9/2,2 mmHg.

Studie potvrzují efekt kombinace ACEi s kandesartanem v léčbě hypertenze

Ve studii AMAZE byl zkoumán efekt přidání kandesartanu oproti dvojnásobnému navýšení stávající dávky lisinoprilu. Ve skupině hypertoniků, jimž bylo k monoterapii lisinoprilem přidáno 16 nebo 32 mg kandesartanu, došlo ke statisticky významnějšímu poklesu krevního tlaku v porovnání s pacienty, jimž byla zvýšena dávka lisinoprilu z původních 20 na 40 mg.

Aditivní léčba kandesartanem má pozitivní vliv u městnavého srdečního selhání

V jedné ze studií publikované v roce 2013 byl zkoumán vliv přidání kandesartanu v dávce 8 či 16 mg jako doplňkové léčby ke stávající terapii pacientů s městnavým srdečním selháním třídy NYHA III–IV. Účinnost léčby se v návaznosti na přidání kandesartanu během 24týdenního období sledování mírně zlepšila, rozdíly oproti kontrolní skupině užívající placebo byly statisticky významné. Změny byly pozorovány v klidových hodnotách tlaku v pravé síni, tlaku v zaklínění, a také v systémové vaskulární rezistenci během maximální fyzické zátěže.

Další ze studií prokázala po přidání kandesartanu do léčby snížení počtu opakovaných hospitalizací z důvodu srdečního selhání až o 17 % a zároveň významné snížení kardiovaskulární mortality.

Výsledky jiné ze studií ukázaly, že současná léčba kandesartanem a enalaprilem u pacientů s chronickým srdečním selháním více bránila remodelaci a zvětšení objemu levé komory, vedla k výraznějšímu poklesu krevního tlaku a k výraznějšímu vzestupu ejekční frakce ve srovnání s jednotlivými monoterapiemi.

Nežádoucí účinky jsou limitem kombinační léčby ACEi a sartanů

I přes uvedená pozitiva současně bylo metaanalýzou prokázáno, že kombinace inhibitorů ACE a sartanů je spojená se zvýšeným výskytem nežádoucích účinků, v případě pacientů se srdečním selháním jde zejména o hyperkalémii, symptomatickou hypotenzi a zhoršení renálních funkcí se signifikantním vzestupem kreatininu.

Současné podávání ACEi a sartanů vyhrazeno pro případ intolerance primárně doporučených kombinací

Dle aktuálních doporučení je u symptomatických pacientů se srdečním selháním (NYHA II−IV) doporučeno do kombinace ACEi a betablokátoru přidat antagonistu mineralokortikoidního receptoru (spironolakton, eplerenon). Sartany jsou u pacientů se srdečním selháním s ejekční frakcí levé komory ≤ 40 % vyhrazeny pro případ intolerance ACEi, kdy jsou podávány v kombinaci s betablokátorem a antagonistou mineralokortikoidního receptoru, nebo se užívají v kombinaci s ACEi a beta­blokátorem při intoleranci antagonisty mineralokortikoidního receptoru.

(tich)

Zdroje:
1. Václavík J. Kombinace ACE inhibitorů a sartanů –  kdy je doporučena? Kardiologická revue − Interní medicína 2014; 16 (6): 481−484.
2. Gasanin E., Dragutović I., Banković D., Mitrović V. Effects of combination of AT1-antagonist candesartan cilexetil and ACE-inhibitors in patients with congestive heart failure. Srp Arh Celok Lek 2013; 141 (1−2): 29−34.
3. Cífková R. Novinky v léčbě rezistentní hypertenze. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2019; 11 (1): 17−20.