Z klinických studií vyplývá, že inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) a blokátory angiotenzinového receptoru (ARBs) snižují mortalitu a morbiditu u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí (HFrEF). Až 80 % pacientů však dostává nižší než doporučené dávky těchto léčiv, neboť se předpokládá, že nižší dávky by mohly být stejně účinné, ale lépe tolerované. Američtí autoři se ve své metaanalýze zaměřili na vliv dávkování ACEI a ARBs na mortalitu a vysazení léčby u této skupiny pacientů.
Autoři metaanalýzy vyhledávali randomizované klinické studie publikované do srpna 2016 v databázích medicínské literatury Medline, OvidSP a Embase, které srovnávaly vysoké a nízké dávky ACEI nebo ARBs u pacientů s HFrEF. Kvalita studií byla hodnocena pomocí Jadadova skóre a souhrnná analýza byla provedena s použitím modelu náhodných efektů. Hlavními výstupy byly mortalita z jakýchkoli příčin a vysazení léčby.
Do výsledné analýzy bylo zahrnuto celkem 6 klinických hodnocení s celkem 9171 pacienty (5 studií s ACEI: lisinoprilem, enalaprilem, kaptoprilem; 1 studie s ARB: losartanem). Průměrný věk pacientů byl 62,8 roku a sledováni byli po dobu průměrně 24 měsíců. Definice nízké a vysoké dávky medikace byla odlišná pro každou studii, ve skupinách s nízkou dávkou bylo celkem 4841 pacientů a ve skupinách s vysokými dávkami 4330 pacientů.
Vysoké dávky ACEI nebo ARB ve srovnání s nízkými dávkami mírně snižovaly mortalitu z jakýchkoli příčin (relativní riziko [RR] 0,94; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,98−1,00; p=0,05) a parametr složený z četnosti hospitalizace kvůli HF a mortality z jakýchkoli příčin (RR 0,93; 95% CI 0,87−1,00; p = 0,04). Mezi skupinami s odlišným dávkováním nebyly nalezeny významné rozdíly v počtu hospitalizací kvůli HF (RR 0,94; 95% CI 0,70−1,26; p = 0,68) ani v počtu hospitalizací z jakýchkoli příčin (RR 0,97; 95% CI 0,85−1,11; p = 0,67).
Četnost vysazení medikace se mezi skupinami s odlišným dávkováním významně nelišila (poměr šancí [OR] 1,13; 95% CI 0,92−1,39; p = 0,25). Nebyly pozorovány ani významné rozdíly v četnosti výskytu hypotenze (OR 1,27; 95% CI 0,81−2,01; p = 0,30) a selhání ledvin (OR 1,32; 95% CI 0,97−1,79; p = 0,10). U skupiny s vyššími dávkami ACEI nebo ARB bylo pozorováno 2× vyšší riziko hyperkalémie (OR 2,07; 95% CI 1,20−3,59; p = 0,01).
Vyšší dávky ACEI nebo ARBs oproti nižšímu dávkování mírně, ale statisticky významně snižují mortalitu u pacientů s HFrEF, a to bez negativního ovlivnění bezpečnosti léčby. Protože z analýzy vyplývá, že vyšší dávky léčiv nezvyšují riziko ukončení terapie kvůli nežádoucím účinkům, autoři doporučují titraci dávkování až na cílovou dávku (stejnou jako v klinických studiích) nebo na maximální možnou dávku tolerovanou pacientem.
(este)
Zdroj: Khan M. S., Fonarow G. C., Ahmed A. et al. Dose of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers and outcomes in heart failure: a meta-analysis. Circ Heart Fail 2017; 10: e003956, doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.003956.
