Léčba aktivní relabující roztroušené sklerózy (RS) se v poslední dekádě vyvíjela a v současnosti je na trhu několik účinných léků první linie známých jako imunomodulátory.
Léčba aktivní relabující roztroušené sklerózy (RS) se v poslední dekádě vyvíjela a v současnosti je na trhu několik účinných léků první linie známých jako imunomodulátory.
Časné fáze nemoci jsou charakterizovány relapsy a remisemi a pomocí MRI zobrazení můžeme také detekovat nově se vyskytující léze. Ty vznikají pravděpodobně v důsledku probíhající zánětlivé aktivity v CNS a tuto myšlenku podporují také histopatologické studie. Studie z posledních let odhalily, že s těmito zánětlivými lézemi je asociováno větší množství axonální aktivity ve srovnání s pozdějšími, méně zánětlivými lézemi a že ztráta neuronů a axonů je vázána naopak spíše s pozdější, více degenerativní fází RS, kdy relapsy zpomalují a často mizí. Podobné je to s MRI nálezy, nové léze jsou později pozorovány jen zřídka.
Zatímco současné léky jsou cíleny především na zánětlivou složku choroby, má větší smysl zahajovat léčbu v době, kdy je zánět nejvýznamnější. Metodou pokus – omyl bylo zjištěno, že při použití imunomodulátorů u více pokročilých forem nemoci benefity nepřeváží jejich toxicitu. Diagnostika nemoci je však obtížná, neboť i když u některých pacientů symptomy propukají již v časných fázích, u jiných může nemoc zůstat po řadu let bezpříznaková. Vzhledem k limitované schopnosti současně dostupných preparátů ovlivnit neurodegenerativní komponentu nemoci je samozřejmě důležité léčbu správně načasovat, ideálně do fáze, kdy již probíhá zánět. Koncept terapie proto vychází z tzv. léčebného okna, které u všech pacientů představuje dobu, během které mohou mít protizánětlivé léky nejlepší účinek. Jedná se o dobu po první atace demyelinizace.
Některé preparáty mají vyšší toxicitu, ovšem bez výraznějšího pozitivního účinku ve srovnání s léky první linie, jako jsou interferon β nebo glatirameracetát. Proto je zde tendence ponechávat tyto preparáty až pro případy špatné odezvy na léky první linie. Existuje však rovněž možnost, že by tyto více toxické léky byly využity před léky první linie. A otázkou také je, zda se rozhodnout pro léčbu indukční, nebo eskalační.
Eskalace znamená zahájení terapie jedním z léků první linie a zhodnocení odpovědi na léčbu. Pacienti s optimální odpovědí mohou v této léčbě pokračovat dlouhodobě, ale u těch, u nichž není časná odpověď optimální, by se mělo uvažovat o navýšení (eskalaci) dávky. A to buď formou navyšování dávky léku první linie (GA nebo IFNβ) s přidáním léku druhé linie, kterým je obvykle imunosupresivum (natalizumab, cyklofosfamid, mitoxantron), anebo formou kompletní změny na lék druhé linie. Indukční terapie pak bývá agresivnější a upřednostňuje pulzy cytostatik nebo natalizumabu před léky první linie.
Existují fakta, která podporují obě formy terapie. U indukční terapie máme data především o pacientech s časnou agresivní formou nemoci, charakterizovanou sérií atak, které většinou zanechávají reziduální deficit v motorické či cerebelární oblasti, výraznou MRI aktivitou a časnou progresí choroby dle EDSS skóre. Tito pacienti byli v jedné ze studií léčeni agresivně 6× měsíčně metotrexátem a pak byli po dobu dalších 5 let sledováni. Odpověď na léčbu byla vynikající a toxické účinky minimální.
Při eskalační léčbě jsou využívány léky první linie GA nebo IFNβ, které mají signifikantní dopad na zpomalení progrese choroby a nemoc udrží pod kontrolou řadu let. Ovšem suboptimální odpověď na léčbu, zejména v prvním roce, může být předzvěstí i následné nedostatečné odpovědi. Jednou z možností je pak navýšení dávky léku první linie, což některé studie prokázaly jako účinné.
(pes)
Zdroj: Neurol Sci. 2008; 29 Suppl2 : 250–252. DOI: 10.1007/s10072-008-0953-y
