Včasná eskalace u relabující roztroušené sklerózy

Léčba  aktivní relabující roztroušené sklerózy (RS) se v poslední dekádě  vyvíjela a v současnosti je na trhu několik účinných léků první linie  známých jako imunomodulátory.

Časné  fáze nemoci jsou charakterizovány relapsy a remisemi a pomocí MRI  zobrazení můžeme také detekovat nově se vyskytující léze. Ty vznikají  pravděpodobně v důsledku probíhající zánětlivé aktivity v CNS a tuto  myšlenku podporují také histopatologické studie. Studie z posledních let odhalily, že s těmito zánětlivými lézemi je asociováno větší množství  axonální aktivity ve srovnání s pozdějšími, méně zánětlivými lézemi a že ztráta neuronů a axonů je vázána naopak spíše s pozdější, více  degenerativní fází RS, kdy relapsy zpomalují a často mizí. Podobné je to s MRI nálezy, nové léze jsou později pozorovány jen zřídka.

Zatímco  současné léky jsou cíleny především na zánětlivou složku choroby, má  větší smysl zahajovat léčbu v době, kdy je zánět nejvýznamnější. Metodou pokus –⁠ omyl bylo zjištěno, že při použití imunomodulátorů u více  pokročilých forem nemoci benefity nepřeváží jejich toxicitu. Diagnostika nemoci je však obtížná, neboť i když u některých pacientů symptomy  propukají již v časných fázích, u jiných může nemoc zůstat po řadu let  bezpříznaková. Vzhledem k limitované schopnosti současně dostupných  preparátů ovlivnit neurodegenerativní komponentu nemoci je samozřejmě  důležité léčbu správně načasovat, ideálně do fáze, kdy již probíhá  zánět. Koncept terapie proto vychází z tzv. léčebného okna, které u všech pacientů představuje dobu, během které mohou mít protizánětlivé  léky nejlepší účinek. Jedná se o dobu po první atace demyelinizace.

Některé  preparáty mají vyšší toxicitu, ovšem bez výraznějšího pozitivního účinku ve srovnání s léky první linie, jako jsou interferon β nebo  glatirameracetát. Proto je zde tendence ponechávat tyto preparáty až pro případy špatné odezvy na léky první linie. Existuje však rovněž  možnost, že by tyto více toxické léky byly využity před léky první  linie. A otázkou také je, zda se rozhodnout pro léčbu indukční, nebo  eskalační.

Eskalace znamená zahájení terapie jedním z léků první linie a zhodnocení  odpovědi na léčbu. Pacienti s optimální odpovědí mohou v této léčbě  pokračovat dlouhodobě, ale u těch, u nichž není časná odpověď optimální, by se mělo uvažovat o navýšení (eskalaci) dávky. A to buď formou  navyšování dávky léku první linie (GA nebo IFNβ) s přidáním léku druhé linie, kterým je obvykle imunosupresivum (natalizumab, cyklofosfamid, mitoxantron), anebo formou kompletní změny na lék druhé linie. Indukční  terapie pak bývá agresivnější a upřednostňuje pulzy cytostatik nebo  natalizumabu před léky první linie.

Existují  fakta, která podporují obě formy terapie. U indukční terapie máme data  především o pacientech s časnou agresivní formou nemoci, charakterizovanou sérií atak, které většinou zanechávají reziduální  deficit v motorické či cerebelární oblasti, výraznou MRI aktivitou a časnou progresí choroby dle EDSS skóre. Tito pacienti byli v jedné ze  studií léčeni agresivně 6× měsíčně metotrexátem a pak byli po dobu  dalších 5 let sledováni. Odpověď na léčbu byla vynikající a toxické  účinky minimální.

Při  eskalační léčbě jsou využívány léky první linie GA nebo IFNβ, které mají signifikantní dopad na zpomalení progrese choroby a nemoc udrží pod  kontrolou řadu let. Ovšem suboptimální odpověď na léčbu, zejména v prvním roce, může být předzvěstí i následné nedostatečné odpovědi. Jednou z možností je pak navýšení dávky léku první linie, což některé  studie prokázaly jako účinné.

(pes)

Zdroj: Neurol Sci. 2008; 29 Suppl2 : 250–252. DOI: 10.1007/s10072-008-0953-y