Ačkoliv se naše poznatky o infekci COVID-19 každým dnem rozšiřují, stále jsme v poznání tohoto onemocnění na začátku. Soubor 5 kazuistik pacientů s roztroušenou sklerózou na terapii teriflunomidem, kteří byli infikovaní virem SARS-CoV-2, se snaží alespoň částečně poodhalit vliv imunomodulační léčby na průběh tohoto onemocnění.
U 52letého muže s BMI 29,9 kg/m2 byla terapie teriflunomidem zahájena již v době stanovení diagnózy radiologicky izolovaného syndromu. Pacient dále trpěl obstrukční spánkovou apnoe (OSA), hyperlipidémií, poruchou pozornosti s hyperaktivitou (ADHD) a depresí. Vedle teriflunomidu užíval chronicky atorvastatin, modafinil a fluoxetin. Neurologický nález byl normální. Poslední známá hladina leukocytů před infekcí SARS-CoV-2 byla jen lehce snížená (3,52 × 109/l; norma 4–10 × 109/l).
Dne 20. března 2020 se u pacienta objevila myalgie, horečka, ztuhlost, rinitida, ztráta čichu a průjem. Kašlem, dušností ani bolestí v krku netrpěl. Onemocnění COVID-19 bylo potvrzeno o 2 dny později. Pacientovi bylo doporučeno zůstat v karanténě v domácím prostředí a užívat i nadále teriflunomid ve stejné dávce. Po 13 dnech referoval úplný ústup symptomů s výjimkou anosmie. Hladina leukocytů v krvi činila 1,03 × 109/l. Po 25 dnech ukončil pracovní neschopnost a potvrdil i obnovení čichu.
52letá žena s relabující-remitující RS (RRRS) na terapii teriflunomidem od října 2016 byla bez další medikace či komorbidit. Trpěla mírnou spastickou paraparézou a hypestezií dolních končetin.
Dne 10. března 2020 se u pacientky objevila cefalea reagující na paracetamol spojená s nauzeou a vomitem, subfebriliemi, astenií a anosmií. Stěr z nosohltanu provedený 15. března potvrdil infekci SARS-CoV-2. Vzhledem k pouze mírné symptomatologii byla pacientka léčena v domácím prostředí. Pokračovala i nadále v užívání teriflunomidu ve stejné dávce. Po 15 dnech infekce se její zdravotní stav začal pozvolna zlepšovat, do konce března byla subjektivně zcela zdráva. To potvrdily i kontrolní stěry ze 31. března a 2. dubna
47letý muž s RRRS diagnostikovanou v roce 2015 byl původně léčen interferonem beta, pro progresi onemocnění byla nicméně v roce 2016 zahájena terapie teriflunomidem. U pacienta nebyly známy žádné komorbidity. Neurologicky byla přítomná pouze pallhypestezie na dolních končetinách.
Dne 20. března 2020 pacient referoval 3 týdny trvající bolest v krku, 2 týdny trvající průjem, objevila se mírná horečka, kašel a lehká dušnost. Stěr z nosohltanu provedený ve stejný den potvrdil přítomnost SARS-CoV-2. Během léčby v domácím prostředí zůstal na standardní dávce teriflunomidu. Dne 28. dubna se zdravý vrátil k plnému vytížení bez jakýchkoliv následků.
38letý pacient bez domova, s diagnózou poruchy pozornosti, úzkostné poruchy, abúzem alkoholu a RRRS diagnostikovanou v roce 2009 byl zpočátku po dobu 2 let na terapii glatiramer-acetátem. Léčba teriflunomidem byla zahájena v listopadu 2019. V mezidobí se bez imunomodulační léčby rozvinula porucha rovnováhy, parestezie, kognitivní deficit a poruchy močení.
Diagnóza COVID-19 byla u tohoto pacienta referována 16. dubna 2020, trápila jej horečka a suchý kašel. Jeho příznaky bez změny medikace do několika dní ustoupily.
79letá žena se sekundárně progresivní RS (SPRS) byla na terapii teriflunomidem od září 2017. Pacientka dále trpěla arteriální hypertenzí a recidivujícími infekcemi močových cest. V listopadu 2019 došlo k významné elevaci transamináz, pročež byla snížena dávka teriflunomidu na 14 mg obden.
Od 30. března do 2. dubna byla pacientka hospitalizována na jednotce intenzivní péče pro sepsi, t. č. byla SARS-CoV-2-negativní. Teriflunomid nebyl během této hospitalizace podáván a k jeho opětovnému nasazení došlo 15. dubna. Téhož dne se u ní objevila bolest v krku a subfebrilie, stěr z nosohltanu byl pozitivní na SARS-CoV-2. Během 8 dní došlo k ústupu příznaků. Pacientka teriflunomid v této době užívala ve své standardní dávce.
Jak naznačují výše zmíněné kazuistiky a například i doporučené postupy National Multiple Sclerosis Society nebo odborná doporučení sekce klinické neuroimunologie a likvorologie České neurologické společnosti ČLS JEP, podávání teriflunomidu obecně nevede k významnějšímu potlačení imunitních reakcí. Při zvažování vysazení medikace je nutné brát v úvahu i riziko aktivity nemoci a možnosti nevratného poškození nemocného z důvodu RS. K pacientům je však třeba přistupovat individuálně a vždy dát na misky vah možné přínosy i rizika postupu.
(dos)
Zdroj: Maghzi A. H., Houtchens M. K., Preziosa P. et al. COVID-19 in teriflunomide-treated patients with multiple sclerosis. J Neurol 2020 Oct; 267 (10): 2790−2796, doi: 10.1007/s00415-020-09944-8.
