Natalizumab (Tysabri®) je humanizovaná rekombinantní protilátka působící jako selektivní inhibitor adhezní molekuly a je namířená proti podjednotce α4-integrinu. V USA patří od roku 2004 mezi účinné léky relabující formy roztroušené sklerózy (RS). Vzhledem k nálezu progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) u 2 pacientů léčených kombinací natalizumabu (NA) a intramuskulárního IFN beta-1a byl natalizumab přechodně stažen z trhu.
PML představuje vzácnou oportunní infekci mozku, spojenou s imunodeficitním stavem jedince (např. u pacientů s HIV, malignitami, po orgánových transplantacích, s revmatickými nemocemi). U pacientů s neléčenou RS nebyla popsána, ale výskyt PML je spojován s biologickou léčbou, která moduluje imunitní systém.
Do prosince 2011 bylo celosvětově diagnostikováno celkem 193 případů PML, obecná incidence PML zůstává 2,02 případu/1 000 pacientů. PML asociovaná s léčbou NA má vyšší procento přežití než PML spojená s jinou léčbou (do 21. 12. 2011 celkem hlášeno 39 úmrtí), 13 % přeživších má mírné, 17 % střední a 40 % závažné postižení. Pozitivními prediktivními faktory jsou nižší věk při nástupu PML, menší skóre EDSS před diagnózou PML a kratší čas mezi symptomy PML a stanovením diagnózy.
Mezi rizikové faktory PML patří: délka expozice nazalizumabu, předchozí imunosupresivní terapie a přítomnost antiJCV protilátek (protilátky proti JC viru). Nejvyšší riziko PML nastává po 2 letech podávání NA (cca 25–36 NA infuzí). Pacienti léčení před NA imunosupresivní léčbou (mitoxantron, azathioprin, metotrexát, cyklofosfamid, mykofenolát) měli riziko PML 3–4× vyšší než pacienti bez této léčby. Je nutné, aby před zahájením terapie NA došlo ke kompletní normalizaci imunitního systému pacienta (hodnocení pomocí intracelulární CD4 ± ATP koncentrace; iATP). Přítomná JCV infekce je dalším rizikovým faktorem pro rozvoj PML. Před zahájením léčby NA je nezbytné provedení dvoukrokového testu ELISA k prokázání protilátek proti JCV. Všeobecná pozitivita pro antiJCV protilátky byla mezi pacienty s NA udávána okolo 54 %, zvyšuje se s věkem a u mužského pohlaví.
Při kvantifikaci PML rizika byly užity všechny 3 zmíněné rizikové faktory. Bylo zjištěno, že nejnižší riziko rozvoje PML mají pacienti JCV negativní (0,11/1 000 pacientů; 95% CI: 0, 0,59) na rozdíl od pacientů, u kterých jsou pozitivní všechny 3 rizikové faktory (7,8/1 000 pacientů; 95% CI: 5,2, 11,3). AntiJCV pozitivní pacienti bez předchozího podávání imunosupresivní léčby měli riziko vzniku PML dvakrát vyšší než obecná populace pacientů s RS léčená NA. Je nutné zdůraznit, že JCV pozitivita u pacienta s RS není kontraindikací k léčbě NA.
Závěrem bylo konstatováno, že i když PML zůstává nepříliš častou komplikací léčby NA, je důležité používat hodnocení zmíněných rizikových faktorů k individualizaci léčby NA pro pacienty s RS. Součástí sdělení je i vyšetřovací algoritmus zahrnující podrobný postup při stratifikaci rizik pro vývoj PML.
(moa)
Zdroj: Sørensen P. S. et al. Risk stratification for progressive multifocal leukoencephalopathy in patients treated with natalizumab. Multiple Sclerosis Journal 2012, 18 (2): 143–152; doi: 10.1177/1352458511435105
