Slibné výsledky eculizumabu v léčbě neuromyelitis optica

Onemocnění ze spektra neuromyelitis optica

Neuromyelitis optica (NMO-SD) je zánětlivé autoimunitní onemocnění, které postihuje nejčastěji zrakový nerv a míchu. Původně bylo považováno za formu roztroušené sklerózy, k vymezení samostatné diagnostické jednotky došlo po objevu specifických protilátek proti akvaporinu 4 (AQP4-IgG nebo také NMO-IgG). Později bylo zjištěno, že se tyto protilátky objevují i u postižení jiných částí nervového systému, zvláště mozkového kmene a hypothalamu, a proto byl do praxe zaveden termín „onemocnění ze spektra neuromyelitis optica“ (NMO-SD – neuromyelitis optica spectrum disorder). Na druhé straně u jedné třetiny pacientů, kteří vykazují klinické známky tohoto onemocnění, jsou protilátky proti akvaporinu 4 negativní.

V současné době jsou dle guidelines EFNS (European Federation of Neurological Societies) lékem první volby k prevenci atak buď rituximab, nebo kombinace azathioprinu s prednisonem. Přesto se u 25−60 % pacientů ataky nadále vyskytují.

Mechanismus účinku eculizumabu

Eculizumab je humanizovaná monoklonální protilátka proti proteinu komplementu C5, která zabraňuje jeho rozštěpení na C5a s prozánětlivými účinky a C5b koordinujícího vznik tzv. MAC (membrane attack complex).

Studie PREVENT

Dvojitě zaslepená klinická studie randomizovala 143 účastníků s diagnózou NMO-SD s pozitivitou protilátek proti akvaporinu 4 do skupin užívajících eculizumab nebo placebo v poměru 2 : 1. Zároveň mohli účastníci užívat zavedenou imunosupresivní terapii ve stabilní dávce, nikoli však rituximab. Studie byla ukončena po dosažení 23 relapsů z 24 původně plánovaných.

Výsledky z hlediska účinnosti terapie

Průměrná roční míra relapsů (RR) před vstupem do studie činila 1,99 ± 0,94. V průběhu studie se relaps objevil u 3 z 96 (tj. 3 %) pacientů léčených eculizumabem a u 20 ze 47 (tj. 43 %) dostávajících placebo (poměr rizik [HR] 0,06; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,02–0,20; p < 0,001). Roční míra relapsů činila ve skupině s eculizumabem 0,02 a ve skupině s placebem 0,35 (RR 0,04; 95% CI 0,01–0,15; p < 0,001). Hodnota skóre EDSS (Expanded Disability Status Scale) se u eculizumabu snížila o 0,18 bodu, zatímco v placebové skupině se o 0,12 bodu zvýšila (nesignifikantní výsledek).

Bezpečnostní profil

Kvůli blokádě terminální části komplementové kaskády eculizumab zvyšuje riziko infekce meningokokem a opouzdřenými bakteriemi. Všichni účastníci proto dostali před vstupem do studie meningokokovou vakcínu a tato infekce nebyla následně u žádného z pacientů zaznamenána. Jedna nemocná léčená eculizumabem a zároveň azathioprinem zemřela kvůli plicnímu empyému. Infekce bakteriemi, jež byly u této pacientky identifikovány, není spojována s deficitem komplementu. Bolesti hlavy a infekce horních cest dýchacích se u pacientů dostávajících eculizumab vyskytly častěji než u placeba.

Závěr

Studie PREVENT prokázala, že eculizumab signifikantně snižuje riziko relapsu u pacientů s akvaporin 4-pozitivní NMO-SD. Vliv na skóre EDSS však byl nesignifikantní, a proto je zapotřebí dalších studií k posouzení jeho případného dlouhodobého benefitu u nemocných s touto diagnózou.

(pab)

Zdroj: Pittock S. J., Berthele A., Fujihara K. et al. Eculizumab in aquaporin-4-positive neuromyelitis optica spectrum disorder. N Engl J Med 2019 May 3, doi: 10.1056/NEJMoa1900866 [Epub ahead of print].