Stanovení správné diagnózy je často složité, zejména při koincidenci laboratorních nálezů a klinických projevů dvou různých onemocnění. To demonstruje i následující kazuistika.
33letý muž kavkazské rasy byl přijat na pohotovostní oddělení s příznaky mírné levostranné hemiparézy, která se vyvinula v průběhu několika dnů. V osobní anamnéze pacient udává zajímavý údaj, a sice že před 6 lety byl v jiné nemocnici vyšetřován a léčen pro subakutně začínající diplopii. V té době bylo provedeno mimo jiné vyšetření magnetickou rezonancí (MRI) s nálezem několika periventrikulárních lézí typických pro demyelinizační poruchu, přičemž jedna léze se zvýrazňovala po podání gadolinia. Vyšetření mozkomíšního moku (MMM) bylo pozitivní na stanovení oligoklonálních proužků. Na podkladě těchto nálezů byla zahájena terapie pulzy glukokortikoidů a následně bylo dosaženo kompletní remise. Pacient byl po následujících 6 let bez obtíží a k pravidelným kontrolám se nedostavoval.
Aktuální vyšetření MRI prokázalo četné T2-hyperintenzní léze periventrikulárně, juxtakortikálně a infratentoriálně – při srovnání se 6 let starým vyšetřením došlo jistě k progresi velikosti lézí. Zrakové evokované potenciály byly patologické s prodlouženou latencí na obou očích, ve vyšetření MMM byla zastižena hraniční pleocytóza, IgG index indikoval intratekální syntézu IgG. Vyšetření oligoklonálních proužků bylo opět pozitivní. U pacienta byla stanovena diagnóza relaps-remitentní RS (RRRS), byla zahájena léčba pulzy glukokortikoidů, která opět vedla ke kompletnímu vymizení obtíží. Nicméně již za 3 týdny se pacient vrací pro náhle se objevující záchvatovité brnění a křeče v pravé ruce. Neurolog diagnostikoval tonické spasmy, po podání glukokortikoidů a nízkých dávek karbamazepinu došlo ke zlepšení. Před zahájením imunomodulační terapie byly ještě vyšetřeny také protilátky proti aquaporinu-4 (AQ4). Tyto protilátky byly negativní, ale překvapivě se v rámci provedených testů prokázala přítomnost IgG proti NR1 podjednotce NMDAR, což potvrdily i kontrolní testy. Třetí vzorek ke konfirmaci byl odeslán do jiné laboratoře, která potvrdila pozitivitu protilátek i původně stanovený titr (1 : 100).
Pozitivita protilátek proti NMDAR (anti-N-methyl-D-aspartase receptor) je vysoce specifická pro tzv. NMDAR encefalitidu. Toto onemocnění může mít variabilní klinické projevy, často zahrnující křeče, psychologické obtíže, orofaciální dyskinezi či poruchu autonomních funkcí. Na podkladě tohoto nálezu byly provedeny další testy – EEG bylo normální, neuropsychologické vyšetření ukázalo normální kognitivní funkce, stejně tak bylo normální i vyšetření psychiatrické. V rámci kompletního vyšetření bylo provedeno i MRI vyšetření hrudníku a břišní dutiny a také míchy s normálními nálezy. Lékaři zahájili léčbu rituximabem, která vedla ke kompletní depleci B-buněk. Pacient zůstával v klinicky stabilním stavu bez známek neurologického či psychiatrického zhoršení, současně bez známek relapsu RS i 18 měsíců od primární léčby. Stanovení protilátek proti NMDAR bylo pozitivní i nadále v neměnném titru.
V tomto případě se jednalo o pacienta s klinicky definitivní RS a současně s přítomností protilátek proti NMADR. V rámci následujícího 18měsíčního sledování se ukázalo, že klinický stav pacienta je kompatibilní s diagnózou RRRS. Nebyly zachyceny příznaky spojované s NMDAR encefalitidou. Dle autorů je potřebné se v rámci dalších výzkumů zaměřit na možné spojení mezi demyelinizačními onemocněními a NMDAR encefalitidou. V každém případě je ale potřeba zdůraznit, že při stanovení diagnózy autoimunitního onemocnění je nezbytné brát v úvahu klinické projevy, které by měly být konfirmované laboratorními výsledky. Léčba by neměla být zahájena pouze na podkladě laboratorních výsledků.
(eza)
Zdroj: Waschbisch A. et al. Demyelinating disease and anti-N-methyl-D-aspartate receptor immunoglobulin G antibodies: a case report. BMC Res Notes 2014 Dec 23; 7 (1): 948. doi: 10.1186/1756-0500-7-948.
