Indukční vs. eskalační léčba: jakou strategii zvolit v terapii roztroušené sklerózy?

Úvod

Terapie roztroušené sklerózy se dělí na 3 hlavní kategorie: léčbu akutního relapsu, nemoc modifikující terapii (DMT) a symptomatickou léčbu. V rámci DMT se rozlišují 2 stěžejní přístupy, a to tzv. indukční a eskalační léčba.

Při indukční DMT jsou pacientům hned zpočátku nasazena vysoce účinná léčiva s rizikovým bezpečnostním profilem, která vyžadují monitorování a aplikaci ve zdravotnickém zařízení. Patří mezi ně monoklonální protilátky alemtuzumab a natalizumab. Právě kvůli zvýšenému riziku nežádoucích účinků je indukční léčba v současnosti vyhrazena především pro pacienty s největším rizikem postižení a vysokou agresivitou onemocnění.

Oproti tomu je eskalační terapie zahájena bezpečnějšími, ale méně účinnými léčivy, mezi něž se řadí například interferony beta (IFN-β) nebo glatiramer acetát. Při nedostatečné efektivitě je léčba eskalována na účinnější látky. Z nových poznatků však vyplývá, že eskalační strategie mohou vést k promarnění terapeutické příležitosti. Proto je nezbytné včasné rozpoznání selhání 1. linie léčby, aby vysoce účinné léky nebyly nasazeny příliš pozdě. Velmi důležité je kontinuální monitorování progrese RS.

Analyzovaná data a sledovaná populace

Prospektivní kohortová studie, publikovaná v roce 2019 v časopisu JAMA Neurology, měla za cíl porovnat indukční a eskalační přístup z hlediska dlouhodobého přínosu v kontrole progrese invalidity. Z kohorty pacientů s diagnózou roztroušené sklerózy, o nichž mezi roky 1998 a 2016 lékaři shromažďovali klinická data, jich bylo 592 zařazeno do analýzy. Pacienti byli rozděleni podle typu strategie DMT. Nemocní z první skupiny (EIT − early intensive treatment) se od počátku léčili vysoce účinnými léky. Do této skupiny patřilo 104 pacientů, 67 % z nich užívalo alemtuzumab, 33 % natalizumab. Ve druhé skupině (ESC − escalation) byla terapie zahájena středně účinnými léčivy: IFN-β, glatiramer acetátem, dimethylfumarátem, fingolimodem či teriflunomidem. U 58 z celkem 488 pacientů ve skupině ESC byla léčba eskalována na vysoce účinné monoklonální protilátky.

Primárním cílem studie bylo zaznamenání změn ve škále EDSS (Expanded Disability Status Scale) po 5 letech průběhu DMT. Dalším sledovaným údajem byl čas potřebný k rozvinutí trvalé akumulace postižení (SAD − sustained accumulation of disability), kterou autoři definovali jako alespoň 6 měsíců přetrvávající nárůst skóre EDSS, který přesně stanovili na základě výchozí hodnoty EDSS. Při hodnocení výsledků zohlednili věk, pohlaví, věk v době zahájení DMT a případnou eskalaci terapie na vysoce účinné medikamenty ve skupině ESC.

Výsledná zjištění

Průměrná hodnota změny ve škále EDSS po 5 letech trvání DMT byla výrazně nižší ve skupině EIT oproti ESC (0,3 vs. 1,2). Výsledek zůstal signifikantní i po zohlednění relevantních proměnných. Průměrný čas nutný k dosažení SAD byl ve skupině EIT téměř 2násobný oproti ESC (6,0 let vs. 3,14 let). U pacientů ze skupiny ESC, při jejichž léčbě došlo k eskalaci na vysoce účinnou DMT, byl průměrný čas nutný k dosažení SAD 3,3 roku a 60 % z nich rozvinulo SAD již během první fáze terapie středně účinnými léky. Po přizpůsobení výsledků relevantním proměnným však mezi skupinami nepřetrval signifikantní rozdíl v riziku dosažení SAD. 

Závěr a diskuse

Vyhodnocení studie ukazuje, že nemocní s roztroušenou sklerózou, kterým je DMT indukována vysoce účinnými léky, dosahují v dlouhodobém horizontu příznivějších výsledků v progresi neurologického postižení než pacienti, kteří podstupují eskalační léčbu. Ta může mít podle současných poznatků nedostatečný efekt na prevenci rozvoje invalidity. Získaná data mají praktický význam, nicméně kvůli limitacím, jež s sebou nesou kohortové studie, by bylo vhodné provést klinickou randomizovanou studii k porovnání efektivity indukční a eskalační strategie.

(vef)

Zdroje:
1. Harding K., Williams O., Willis M. et al. Clinical outcomes of escalation vs early intensive disease-modifying therapy in patients with multiple sclerosis. JAMA Neurol 2019 May; 76 (5): 536–541, doi: 10.1001/jamaneurol.2018.4905.
2. Doshi A., Chataway J. Multiple sclerosis, a treatable disease. Clinical Medicine (Lond) 2016; 16 (Suppl. 6): s53–s59, doi: 10.7861/clinmedicine.16-6s-s53.