Terapie roztroušené sklerózy se dělí na 3 hlavní kategorie: léčbu akutního relapsu, nemoc modifikující terapii (DMT) a symptomatickou léčbu. V rámci DMT se rozlišují 2 stěžejní přístupy, a to tzv. indukční a eskalační léčba.
Při indukční DMT jsou pacientům hned zpočátku nasazena vysoce účinná léčiva s rizikovým bezpečnostním profilem, která vyžadují monitorování a aplikaci ve zdravotnickém zařízení. Patří mezi ně monoklonální protilátky alemtuzumab a natalizumab. Právě kvůli zvýšenému riziku nežádoucích účinků je indukční léčba v současnosti vyhrazena především pro pacienty s největším rizikem postižení a vysokou agresivitou onemocnění.
Oproti tomu je eskalační terapie zahájena bezpečnějšími, ale méně účinnými léčivy, mezi něž se řadí například interferony beta (IFN-β) nebo glatiramer acetát. Při nedostatečné efektivitě je léčba eskalována na účinnější látky. Z nových poznatků však vyplývá, že eskalační strategie mohou vést k promarnění terapeutické příležitosti. Proto je nezbytné včasné rozpoznání selhání 1. linie léčby, aby vysoce účinné léky nebyly nasazeny příliš pozdě. Velmi důležité je kontinuální monitorování progrese RS.
Prospektivní kohortová studie, publikovaná v roce 2019 v časopisu JAMA Neurology, měla za cíl porovnat indukční a eskalační přístup z hlediska dlouhodobého přínosu v kontrole progrese invalidity. Z kohorty pacientů s diagnózou roztroušené sklerózy, o nichž mezi roky 1998 a 2016 lékaři shromažďovali klinická data, jich bylo 592 zařazeno do analýzy. Pacienti byli rozděleni podle typu strategie DMT. Nemocní z první skupiny (EIT − early intensive treatment) se od počátku léčili vysoce účinnými léky. Do této skupiny patřilo 104 pacientů, 67 % z nich užívalo alemtuzumab, 33 % natalizumab. Ve druhé skupině (ESC − escalation) byla terapie zahájena středně účinnými léčivy: IFN-β, glatiramer acetátem, dimethylfumarátem, fingolimodem či teriflunomidem. U 58 z celkem 488 pacientů ve skupině ESC byla léčba eskalována na vysoce účinné monoklonální protilátky.
Primárním cílem studie bylo zaznamenání změn ve škále EDSS (Expanded Disability Status Scale) po 5 letech průběhu DMT. Dalším sledovaným údajem byl čas potřebný k rozvinutí trvalé akumulace postižení (SAD − sustained accumulation of disability), kterou autoři definovali jako alespoň 6 měsíců přetrvávající nárůst skóre EDSS, který přesně stanovili na základě výchozí hodnoty EDSS. Při hodnocení výsledků zohlednili věk, pohlaví, věk v době zahájení DMT a případnou eskalaci terapie na vysoce účinné medikamenty ve skupině ESC.
Průměrná hodnota změny ve škále EDSS po 5 letech trvání DMT byla výrazně nižší ve skupině EIT oproti ESC (0,3 vs. 1,2). Výsledek zůstal signifikantní i po zohlednění relevantních proměnných. Průměrný čas nutný k dosažení SAD byl ve skupině EIT téměř 2násobný oproti ESC (6,0 let vs. 3,14 let). U pacientů ze skupiny ESC, při jejichž léčbě došlo k eskalaci na vysoce účinnou DMT, byl průměrný čas nutný k dosažení SAD 3,3 roku a 60 % z nich rozvinulo SAD již během první fáze terapie středně účinnými léky. Po přizpůsobení výsledků relevantním proměnným však mezi skupinami nepřetrval signifikantní rozdíl v riziku dosažení SAD.
Vyhodnocení studie ukazuje, že nemocní s roztroušenou sklerózou, kterým je DMT indukována vysoce účinnými léky, dosahují v dlouhodobém horizontu příznivějších výsledků v progresi neurologického postižení než pacienti, kteří podstupují eskalační léčbu. Ta může mít podle současných poznatků nedostatečný efekt na prevenci rozvoje invalidity. Získaná data mají praktický význam, nicméně kvůli limitacím, jež s sebou nesou kohortové studie, by bylo vhodné provést klinickou randomizovanou studii k porovnání efektivity indukční a eskalační strategie.
(vef)
Zdroje:
1. Harding K., Williams O., Willis M. et al. Clinical outcomes of escalation vs early intensive disease-modifying therapy in patients with multiple sclerosis. JAMA Neurol 2019 May; 76 (5): 536–541, doi: 10.1001/jamaneurol.2018.4905.
2. Doshi A., Chataway J. Multiple sclerosis, a treatable disease. Clinical Medicine (Lond) 2016; 16 (Suppl. 6): s53–s59, doi: 10.7861/clinmedicine.16-6s-s53.
