S profesorem Vladimírem Tesařem o léčbě CKD dle aktuálních doporučení: praktický lékař jako klíč k renoprotekci

Začněme samotným záchytem onemocnění. Jak časté je CKD v české populaci a kolik pacientů je včas diagnostikováno?

Na základě dat například z Nizozemska víme, že se chronické onemocnění ledvin vyskytuje zhruba u 9 % evropské populace.¹ Mezi roky 1990 a 2017 jeho prevalence celosvětově vzrostla o 29 %, zejména v důsledku stárnutí populace.² V budoucích letech lze očekávat další vzestup incidence a prevalence CKD a bude také stoupat podíl CKD na celkové mortalitě.³ Přesná česká data týkající se výskytu CKD nejsou k dispozici, lze však předpokládat, že zastoupení CKD v české populaci bude podobné jako v jiných zemích západní a střední Evropy.

Je třeba zdůraznit, že CKD od časných fází významně zvyšuje kardiovaskulární (KV) morbiditu a mortalitu. Pacienti léčení pro selhání ledvin dialýzou mají významně zhoršenou kvalitu života a v průměru 10× vyšší KV mortalitu ve srovnání se stejně starými osobami s normální funkcí ledvin.¹⁶ KV riziko je dále zvýšené u pacientů s CKD a diabetem mellitem 2. typu (DM2). Velká část těchto nemocných se vlastně CKD a dialyzační léčby ani nedožije, protože umírá dříve na KV komplikace.

S rozšiřujícími se možnostmi ovlivnění progrese CKD i léčby různých onemocnění, která jej vyvolávají, stoupá význam časné diagnostiky a včasného zahájení terapie zaměřené jak na renoprotekci, tak na kardioprotekci. Včasně zahájená léčba CKD v době, kdy mají pacienti ještě normální nebo jen mírně sníženou renální funkci, je z hlediska oddálení dialýzy výrazně účinnější než v případě zahájení pozdního.

Kteří jedinci mají zvýšené riziko CKD?

Nejčastější příčinou chronického onemocnění ledvin a také progrese do stadia vyžadujícího dialyzační léčbu je diabetes 2. typu, dalšími významnými příčinami jsou obezita, těžká hypertenze, ischemická nefropatie a chronické srdeční selhání. K důležitým příčinám patří v zemích Evropské unie, včetně Česka, také glomerulopatie a autosomálně dominantní polycystická choroba ledvin. Riziko CKD stoupá s věkem a k progresi dále přispívá rovněž kouření.

U koho a jak často je třeba provádět screening CKD? Které laboratorní parametry jsou pro diagnózu zásadní?

Přihlédneme-li k tomu, že diagnóza chronického onemocnění ledvin znamená i časný záchyt pacientů ve zvýšeném KV riziku, je screening CKD zřejmě nákladově efektivní bez ohledu na věk,⁴ zejména pokud se použijí jednoduché metody, jako je testování proteinurie či albuminurie v ranní moči diagnostickým proužkem a odhad glomerulární filtrace (eGFR) na základě sérového kreatininu. Ve většině evropských zemí se ovšem doporučuje (zejména z ekonomických a organizačních důvodů) cílený screening, například u pacientů s diabetem, hypertenzí nebo u starších osob.

U nás připravila pracovní skupina České nefrologické společnosti a České společnosti klinické biochemie ČLS JEP v roce 2021 „Doporučení k diagnostice chronického onemocnění ledvin“ (www.nefrol.cz/odbornici/doporucene-postupy-cns/doporuceni-k-diagnostice-chronickeho-onemocneni-ledvin) a ve spolupráci se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP potom takzvaný one-pager (www.nefrol.cz/odbornici/doporucene-postupy-cns/doporuceny-postup-cns-pro-diagnostiku-a-lecbu-ckd-u-praktickych-lekaru) shrnující hlavní body těchto doporučení, včetně role praktických lékařů. Ti by měli vyšetřovat u diabetiků eGFR a poměr albumin/kreatinin v moči (UACR) 1× ročně, u nediabetiků s hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční, ischemickou chorobou dolních končetin, fibrilací síní, srdečním selháním, po cévní mozkové příhodě a u všech osob starších 50 let potom 1× za 2 roky.

Stačí ke stanovení diagnózy CKD pouze odhad glomerulární filtrace (eGFR), nebo je třeba sledovat i albuminurii?

Odhad glomerulární filtrace rozhodně nestačí, v časných fázích CKD je důležitější albuminurie, která v této fázi navíc také lépe reflektuje KV riziko.

Jak může správně vedená antihypertenzní a renoprotektivní léčba zpomalit progresi CKD?

Přibližně po 35. roce věku dochází k fyziologické ztrátě glomerulární filtrace (GF) zhruba o 1 ml⁠/⁠min⁠/⁠rok. U CKD se rychlost ztráty GF nejčastěji pohybuje mezi 3–5 ml⁠/⁠min⁠/⁠rok, u pacientů se špatně korigovanou hypertenzí to může být až 10 ml⁠/⁠min⁠/⁠rok. Pacient v relativně časné fázi CKD s GF 60 ml⁠/⁠min (1 ml⁠/⁠s) tak při rychlosti ztráty GF o 5 ml⁠/⁠min⁠/⁠rok dospěje k hodnotě GF 10–15 ml⁠/⁠min, kdy je nutno zahájit dialýzu, cca za 9 let. U nemocných se špatně kontrolovanou hypertenzí to může být dokonce již za 4–5 let. Naproti tomu u pacientů s rychlostí ztráty GF o 2 ml⁠/⁠min⁠/⁠rok, což jsou hodnoty dosažitelné renoprotektivní terapií, klesne GF na úroveň vyžadující dialýzu až za 23 let.

Efektivní renoprotekce tedy znamená výrazné prodloužení života bez dialýzy a část starších pacientů se vůbec nedožije selhání ledvin vyžadujícího léčbu dialýzou. Renoprotekce je navíc často spojená i s kardioprotekcí, dochází tedy i ke snížení rizika KV příhod a redukci kardiovaskulární i celkové mortality.

Jaký je konkrétní přínos inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) u pacientů s CKD? A které kombinace antihypertenziv pomáhají nejlépe chránit ledviny?

Inhibitory ACE snižují glomerulární tlak dilatací eferentní arterioly. Pokles glomerulárního tlaku je spojen s poklesem proteinurie (albuminurie); glomerulární filtrace po zahájení léčby mírně klesá, ale pak zůstává na rozdíl od pacientů na standardní antihypertenzní léčbě významně lépe stabilizovaná.

ACEi byly první léky s renoprotektivním účinkem. Jejich příznivý efekt na progresi chronické renální insuficience byl u pacientů s diabetem mellitem 1. typu (DM1) prokázán již v roce 1993⁵ a další studie ukázaly příznivé účinky ACEi i u nemocných s DM2⁶ a nediabetiků⁷ s CKD.

Pacienti léčení ACEi mají cca o 30 % nižší riziko progrese CKD, ale stále (i když pomaleji) progredují do chronického selhání ledvin. Byly proto hledány léky, se kterými by mohly být ACEi kombinovány tak, aby byl jejich renoprotektivní účinek potencován. Kombinace s inhibitory receptoru AT₁ pro angiotenzin II (sartany) se neosvědčila.⁸ Kombinace ACEi s blokátorem kalciového kanálu (BKK) amlodipinem prokázala větší renoprotektivitu i kardioprotektivitu než kombinace ACEi s diuretikem.⁹

Jakého cílového krevního tlaku (TK) by měli pacienti s CKD dosahovat?

Cílové hodnoty TK u těchto nemocných jsou stále předmětem rozsáhlých diskusí. Podle současných doporučení KDIGO¹⁰ je na základě výsledků studie SPRINT u většiny pacientů vhodná snaha o dosažení systolického krevního tlaku < 120 mmHg (za podmínek velmi přesně popsaného standardního vyšetření TK, které je z časových důvodů v reálné praxi obtížně realizovatelné). Dosažení těchto cílových hodnot (zejména pokud jsou aplikovány na akcidentální TK běžně změřený v ordinaci) je však u značné části pacientů s CKD obtížné a u některých (například starších) nemocných může být velmi špatně tolerováno a provázeno zvýšeným rizikem pádů a fraktur.¹¹ U většiny pacientů s CKD se tak v reálné praxi musíme i nadále spokojit s vyššími hodnotami TK −⁠ dle tolerance nemocného, ale pokud možno ne více než 140/90 mmHg. Snaha o dosažení co nejnižších tolerovaných hodnot je však namístě, zejména u mladších pacientů.

Která antihypertenziva jsou doporučena k dosažení cílových hodnot TK u pacientů s CKD?

Obvykle je u nich obtížné dosáhnout uspokojivé kontroly TK monoterapií. Kombinovaná antihypertenzní léčba by měla zahrnovat kromě ACEi (nebo sartanu) také BKK či diuretikum s tím, že z důvodů renoprotekce by měl být preferován BKK. Vzhledem k potřebě dosažení adekvátní kontroly hypertenze je ale nutnost přidání diuretika (do trojkombinace) velmi častá. Pro zvýšení adherence pacientů k léčbě jsou potom velmi výhodné fixní dvoj -⁠ či trojkombinace účinných látek (například perindopril/amlodipin/indapamid).

Kdy a u koho je v indikaci CKD doporučeno nasadit inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i), tedy glifloziny, a jak je kombinovat s ACEi?

Glifloziny mají přídatný efekt k inhibici renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS) zajišťované ACEi či sartany. Tak jako ACEi snižují i glifloziny glomerulární tlak, ale nikoli dilatací eferentní arterioly, nýbrž modulací (konstrikcí) nepřiměřeně dilatované aferentní arterioly. Na základě proběhlých studií^{12, 13} je dnes indikace gliflozinů velmi široká a měly by být přidány k inhibici RAAS u všech pacientů s eGFR 25–75 ml⁠/⁠min, u diabetiků 2. typu bez ohledu na albuminurii a u nediabetiků s albuminurií 23–565 mg⁠/⁠mmol.

Jaká další nefroprotektivní opatření jsou důležitá? Statiny (respektive hypolipidemická léčba), úprava životního stylu...?

Režimová opatření působí v časné fázi CKD renoprotektivně, pokud ovlivňují výši krevního tlaku a glykémii. Statiny renoprotektivní účinek nemají, ale měly by být pacientům s CKD podávány vzhledem ke zvýšenému KV riziku. Pacienti s CKD by neměli kouřit. U obézních pacientů s časnou fází CKD je vhodná redukce tělesné hmotnosti. V pokročilé fázi CKD může být u motivovaných pacientů indikované omezení bílkovin v dietě.

Liší se nějak renoprotektivní opatření u diabetiků a nediabetiků?

Principiálně ne. Rozdíl spočívá v tom, že pro některé intervence (například finerenon) v současné době máme pozitivní data jen pro pacienty s diabetem, studie s finerenonem u nediabetiků ale právě probíhá.

Kdy tedy využít finerenon?

Studie FIDELIO prokázala renoprotektivní i kardioprotektivní účinek tohoto selektivního nesteroidního antagonisty mineralokortikoidního receptoru (MRA) u pacientů s DM2.¹⁴ Finerenon je v současné době v Česku hrazen u pacientů s DM2 léčených RAASi a SGLT2i, kteří mají eGFR 25–60 ml⁠/⁠min⁠/⁠1,73 m² a UACR ≥ 30 mg⁠/⁠mmol nebo u pacientů se stejnými parametry eGFR a UACR, u kterých není podávání gliflozinu možné či vhodné. Léčba by neměla být zahajována u pacientů se sérovým kaliem > 4,8 mmol⁠/⁠l.

Jak často by měli praktičtí lékaři pacienty s CKD kontrolovat? Které z nich může léčit sám praktický lékař a kdy je třeba nemocného odeslat ke specialistovi?

Vzhledem k vysokému počtu pacientů s CKD je zřejmé, že se o velkou část z nich budou muset starat právě praktici. Doporučovaná frekvence kontrol závisí na úrovni eGFR a albuminurie¹⁵ a pohybuje se mezi 1 kontrolou za rok u pacienta s eGFR > 60 ml⁠/⁠min (> 1 ml⁠/⁠s) a normoalbuminurií či mikroalbuminurií až po minimálně 4× za rok u nemocného s pokročilým CKD a významně sníženou eGFR (ten ale bude jistě sledován také nefrologem).

Role praktického lékaře v časných fázích CKD je velmi důležitá například z hlediska kontroly TK a laboratorních parametrů. Pacient má být konzultován s nefrologem vždy nejpozději při poklesu eGFR pod 30 ml⁠/⁠min (0,5 ml⁠/⁠s) –⁠ a jistě dříve, pokud má vysokou albuminurii (proteinurii). Mimo jiné proto, aby bylo možné stanovit renální diagnózu a eventuálně na jejím základě zahájit cílenou léčbu.

MUDr. Zuzana Zafarová
redakce proLékaře.cz

Reference:
1. Vervloet MG, de Jong HJ, Pander J, Overbeek JA. Prevalence of chronic kidney disease in the Netherlands and its cardiovascular and renal complications. BMC Nephrol 2023; 24 (1): 337.
2. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2020; 395 : 709–733.
3. Francis A, Harhay MN, Ong ACM et al.: Chronic kidney disease and the global public health agenda: an international consensus. Nat Rev Nephrol 2024; 20 (7): 473–485.
4. de Jong PE, van der Velde M, Gansevoort RT et al. Screening for chronic kidney disease: where does Europe go? Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3 (2): 616–623.
5. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP et al. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993; 329 (20): 1456–1462.
6. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP et al. Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004; 351 (19): 1941–1951.
7. The GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuria, non-diabetic nephropathy. Lancet 1997; 349 : 1857–1863.
8. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med 2013; 369 (20): 1893–1903.
9. Bakris GL, Sarafidis PA, Weir MR et al. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010; 375 : 1173–1181.
10. Cheung AK, Chang TI, Cushman WC et al. Executive summary of the KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int 2021; 99 (3): 559–569.
11. Dasgupta I, Zoccali C: Is the KDIGO systolic blood pressure target ˂ 120 mmHg for chronic kidney disease appropriate in routine clinical practice? Hypertension 2022; 79 (1): 4–11.
12. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R et al. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020; 383 (15): 1436–1446.
13. The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2023; 388 (2): 117–127.
14. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2020; 383 (23): 2219–1119.
15. Levin A, Stevens PE. Summary of KDIGO 2012 CKD guideline: behind the scenes, need for guidance, and a framework for moving forward. Kidney Int 2014; 85 (1): 49–61.
16. Foley RN, Parfrey PS, Sarnak MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease. Am J Kidney Dis 1998; 32 (5 Suppl. 3): S112−S119, doi: 10.1053/ajkd.1998.v32.pm9820470.