Existují rozdíly v dlouhodobé účinnosti různých trojkombinací v léčbě hypertenze?

Hypertenze v dlouhodobém sledování

Hypertenze představuje jeden z hlavních KV rizikových faktorů. Podle metaanalýzy 48 randomizovaných studií s 344 716 pacienty vede snížení sTK o 5 mmHg k redukci rizika MACE o 10 %, nezávisle na předchozí diagnóze KV onemocnění (KVO).¹ 

Brisighella Heart Study (BHS) je longitudinální epidemiologická studie, která byla zahájena v roce 1972. Zařadila 2939 osob (1491 mužů a 1448 žen) ve věku 14–84 let bez KVO, představujících reprezentativní vzorek obyvatel severoitalské vesnice Brisighella. U účastníků byly každé 4 roky zjišťovány demografické, klinické a laboratorní údaje, morbidita, mortalita a výskyt KV rizikových faktorů.²

Porovnání různých trojkombinací antihypertenziv

V roce 2021 byly publikovány výsledky analýzy dat z této studie, jejímž cílem bylo porovnat dlouhodobé klinické, laboratorní a hemodynamické účinky různých užívaných trojkombinací antihypertenziv.² Do analýzy byli zahrnuti účastníci studie BHS s hypertenzí sledovaní v letech 2012–2020, kteří užívali trojkombinaci antihypertenziv. Pacienti byli rozděleni do skupin podle léčby:

• perindopril/amlodipin/indapamid (n = 43)
• ACEi (ne perindopril)/blokátor kalciových kanálů/thiazidové diuretikum (ACEi/BKK/TD; n = 45)
• sartan/blokátor kalciových kanálů/thiazidové diuretikum (ARB/BKK/TD; n = 46)
• jiná trojkombinace (kontrolní skupina; n = 51)

Hlavní výsledky

Kontrola krevního tlaku:

• Ve všech skupinách došlo během 8letého sledování k nárůstu systolického i diastolického TK.
• Skupina léčená kombinací perindopril/amlodipin/indapamid vykazovala významně menší nárůst TK oproti ostatním skupinám (p < 0,05).
• Na konci sledování dosáhlo cílových hodnot TK (< 140/90 mmHg) 69 % pacientů léčených trojkombinací perindopril/amlodipin/indapamid vs. 65 % léčených ACEi/BKK/TD, 59 % léčených ARB/BKK/TD a 58 % léčených jinou trojkombinací.²

Metabolické parametry:

• Pacienti léčení kombinací s perindoprilem tvořili jedinou skupinu, u které nebyl zjištěn vzestup hladiny celkového cholesterolu.
• U pacientů ze skupin léčených ACEi byl zjištěn významně nižší vzestup hladiny LDL cholesterolu a triglyceridů než u kontrolní skupiny.
• Ke zvýšení sérové hladiny kyseliny močové došlo pouze ve skupině s kombinací ACEi/BKK/TD.
• Ve skupině s kombinací perindopril/amlodipin/indapamid se během sledování nevyvinul ani jeden případ diabetu mellitu 2. typu (DM2; v ostatních skupinách činila incidence 4,4 % s ACEi/BKK/TD, 4,3 % s ARB/BKK/TD a 5,9 % u kontrol).²

Kardiovaskulární výsledky:

• Incidence hypertrofie levé komory na EKG byla nejnižší ve skupině perindopril/amlodipin/indapamid (4,2 % vs. 8,4 % s ACEi/BKK/TD, 6,9 % s ARB/BKK/TD a 9,8 % v kontrolní skupině).
• Žádný pacient léčený trojkombinací perindopril/amlodipin/indapamid nepotřeboval během sledování navýšení počtu antihypertenziv. V ostatních skupinách bylo navýšení potřebné u 4,4 % s ACEi/BKK/TD, 6,5 % ARB/BKK/TD a 9,8 % u kontrol.
• Ve skupině s kombinací perindopril/amlodipin/indapamid byl rovněž zjištěn nejnižší výskyt MACE (4,6 % vs. 8,8 % s ACEi/BKK/TD, 8,6 % s ARB/BKK/TD, resp. 15,7 % u kontrol).²

Analýza přidání statinu k antihypertenzní léčbě

V roce 2022 byly publikovány výsledky ze studie BHS získané u populace s hypertenzí a hypercholesterolémií týkající se vlivu léčby ACEi a statinem na riziko MACE a další parametry.³ Zařazeni byli rovněž účastníci sledovaní v letech 2012–2020. Podmínkou byla léčba ACEi a nesmělo u nich během sledování dojít ke změně antihypertenziva. Vyřazeni byli také jedinci s nízkým 10letým KV rizikem. Účastníci byli rozděleni do 4 skupin podle léčby:

• perindopril ± amlodipin bez statinu (n = 132)
• perindopril ± amlodipin + atorvastatin (n = 132)
• ACEI (≠ perindopril) ± BKK bez statinu (n = 133)
• ACEI (≠ perindopril) ± BKK + statin (n = 145)

Vstupní charakteristiky pacientů včetně tíže KV rizika byly v jednotlivých terapeutických skupinách podobné.³

Výsledky

Lipidové parametry

Během 8 let sledování vzrostla hladina celkového cholesterolu, LDL-C a triglyceridů ve všech skupinách s výjimkou kombinace perindopril ± amlodipin + atorvastatin, kde zůstala stabilní hladina triglyceridů. Podle očekávání měli pacienti léčení statiny významně nižší průměrnou hladinu cholesterolu oproti neléčeným (p < 0,05). Cílových hodnot LDL-C (< 2,6 mmol/l) dosáhlo 61,4 % pacientů léčených perindoprilem ± amlodipinem + atorvastatinem vs. 39,4 % s perindoprilem ± amlodipinem bez statinu. Zajímavým zjištěním také je, že odhadovaná glomerulární filtrace (eGFR) poklesla ve všech skupinách kromě kombinace perindopril ± amlodipin + atorvastatin, kde zůstala stabilní.³

Kardiovaskulární příhody

Incidence MACE byla během 8 let nejnižší ve skupině perindopril ± amlodipin + atorvastatin (4,5 %), zatímco ve skupině s perindoprilem ± amlodipinem bez statinu činila 6,1 %, ve skupině s ACEi (≠ perindopril) ± BKK bez statinu 7,5 % a ve skupině ACEi (≠ perindopril) ± BKK + statin 5,5 %. Rozdíly byly statisticky významné (p < 0,05).³ Následující graf ukazuje poměr rizik MACE.

Obr.  Poměr rizik MACE u pacientů s hypertenzí a hypercholesterolémií podle typu léčby³

Vliv konzumace kávy na krevní tlak

U účastníků studie byl hodnocen také efekt pravidelné konzumace kávy na centrální a periferní TK. Do této subanalýzy bylo zahrnuto 720 mužů a 783 žen s kompletními údaji. Prevalence hypertenze činila u této kohorty 45 %. Pravidelně kávu nepilo 14,6 % sledovaných, 1 šálek kávy si pravidelně dalo 27 %, 2 šálky kávy za den 48,3 %, 3 šálky kávy za den 6,6 % a > 3 šálky 3,5 %. Tyto podskupiny se významně nelišily z hlediska prevalence hypertenze, kouření, věku, pohlaví, BMI, diastolického TK (dTK), hladiny lipidů, glykémie nalačno, hladiny kyseliny močové, augmentačního indexu, průměrného arteriálního tlaku, rychlosti šíření pulzní vlny a srdeční frekvence.⁴

Výsledky

S rostoucím počtem šálků kávy vypitých za den, klesal průměrný sTK. V porovnání s osobami bez pravidelné konzumace kávy byl u osob s konzumací 2 šálků kávy denně průměrný sTK nižší o 5,2 ± 1,6 mmHg (p = 0,010) a u osob konzumujících > 3 šálky kávy denně nižší o 9,7 ± 3,2 mmHg (p = 0,007). Podobný trend byl pozorován u periferního pulzního tlaku, aortálního TK a aortálního pulzního tlaku.⁴

Závěr 

Podle dat z Brisighella Heart Study vykazuje trojkombinace blokátoru renin-angiotenzin-aldosteronového systému (RAAS), amlodipinu a thiazidových/thiazidům podobných diuretik u pacientů s hypertenzí vysokou účinnost při kompenzaci TK a příznivější vliv na lipidový profil než jiné trojkombinace. Při podávání kombinace perindopril/amlodipin/indapamid byl zjištěn nejnižší nárůst TK během 8 let sledování, nejvyšší podíl pacientů s kompenzací TK a nejnižší incidence hypertrofie levé komory a MACE. Tato kombinace také vykázala nejpříznivější metabolický profil bez vzestupu hladiny kyseliny močové, cholesterolu a rozvoje DM2 a zároveň zajistila stabilnější dlouhodobou kontrolu TK s nižší potřebou eskalace léčby než ostatní trojkombinace.

Další analýza BSH potvrdila synergický účinek léčby ACEi a statiny u pacientů s hypertenzí a hypercholesterolémií na snížení rizika MACE. Efekt byl obzvláště výrazný při kombinaci perindoprilu (± amlodipinu) s atorvastatinem. Tato kombinace by měla být preferována v klinické praxi pro optimální KV prevenci. Výhodné jsou fixní kombinace, které mohou zlepšit compliance pacientů.

Zajímavým zjištěním subanalýzy dat ze studie BHS u obecné populace zahrnující 45 % hypertoniků je příznivý vliv pravidelného pití kávy na systolický tlak krve, aortální tlak a periferní i centrální pulzní tlak. Průměrná hodnota sTK klesá podle těchto výsledků se stoupajícím množstvím vypité kávy.

(zza)

Zdroje:
1. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet 2021; 397 (10285): 1625–1636, doi: 10.1016/S0140-6736(21)00590-0.
2. Cicero A. F. G., Fogacci F., Rizzoli E. et al. Long-term impact of different triple combination antihypertensive medications on blood pressure control, metabolic pattern and incident events: data from the Brisighella Heart Study. J Clin Med 2021; 10 (24): 5921, doi: 10.3390/jcm10245921.
3. Cicero A. F. G., Fogacci F., Rizzoli E. et al.; Brisighella Heart Study Group. Impact of simultaneous management of hypertension and hypercholesterolemia with ACE inhibitors and statins on cardiovascular outcomes in the Brisighella Heart Study: a 8-year follow-up. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2022; 32 (9): 2246–2254, doi: 10.1016/j.numecd.2022.06.017.
4. Cicero A. F. G., Fogacci F., D'Addato S. et al.; On Behalf Of The Brisighella Heart Study. Self-reported coffee consumption and central and peripheral blood pressure in the cohort of the Brisighella Heart Study. Nutrients 2023; 15 (2): 312, doi: 10.3390/nu15020312. 

Zkrácená informace o přípravku Lipertance zde, Triplixam zde.