Nejen primární hyperaldosteronismus a srdeční selhání jsou indikací k nasazení spironolaktonu. Doporučené postupy z roku 2018 zdůrazňují silnou pozici tohoto antagonisty aldosteronu v léčbě farmakorezistentní hypertenze.
Efektivitu ve snižování krevního tlaku spironolaktonu nelze upřít. Přesto však v terapii arteriální hypertenze nepatří mezi léky první ani druhé volby. Důvodem je především absence studií, které by ukázaly, že nasazení spironolaktonu v této indikaci vede k významnému poklesu morbidity a mortality. Úplně jiná je ovšem situace u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí a také u těch, jejichž hypertenzi nelze zvládnout ani trojkombinací antihypertenziv včetně diuretika, a je tedy takzvaně rezistentní. V těchto případech se k antagonistovi aldosteronu uchylujeme zcela oprávněně.
Efektivitu při snižování krevního tlaku prokázal spironolakton ve srovnání nejen s placebem, ale i s běžnými antihypertenzivy jiných tříd. Ve zkřížené dvojitě zaslepené studii PATHWAY-2 byl spironolakton porovnáván s placebem, doxazosinem a bisoprololem v indikaci rezistentní hypertenze (pro účely studie definované jako systolický tlak > 140 mmHg; > 135 mmHg u diabetiků) při užívání minimálně trojkombinace antihypertenziv v jejich maximálních tolerovaných dávkách po dobu minimálně 3 měsíců. Hypotéza byla prostá: rezistentní hypertenze úzce souvisí s nadměrnou retencí sodíku, a diuretikum schopné potencovat jeho vylučování proto bude snižovat krevní tlak účinněji než přidání antihypertenziv z jiných tříd. Ze všech studovaných možností spironolakton vyšel jako nejefektivnější, a to napříč celým spektrem hladin plazmatického reninu, ač výrazně vyšší superioritu vykazoval u pacientů s nižší bazální hladinou reninu.
Mimo jiné z této studie čerpali odborníci Evropské kardiologické společnosti (ESC) při sestavování doporučení pro léčbu arteriální hypertenze z roku 2018. Z nich vychází i následující stručný, lehce zjednodušený návod jak u pacienta s rezistentní hypertenzí postupovat:
Zatím neexistují spolehlivá data o využití spironolaktonu v léčbě rezistentní hypertenze u pacientů s eGFR ≤ 45 ml/min. Jeho užívání v této situaci bychom se tedy měli spíše vyvarovat, stejně jako užívání při sérové koncentraci draslíku ≥ 4,5 mmol/l.
(luko)
Zdroje:
1. Williams B., MacDonald T. M., Morant S. et al.; British Hypertension Society’s PATHWAY Studies Group. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015; 386 (10008): 2059–2068, doi: 10.1016/S0140-6736(15)00257-3.
2. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018 Sep 1; 39 (33): 3021–3104, doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.
3. Holaj R. Léčba rezistentní hypertenze. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2013; 5 (3): 82–86.
