Rezistentní hypertenze ve světle nových doporučení: Kdy přidat spironolakton?

Pokles tlaku i mortality

Efektivitu ve snižování krevního tlaku spironolaktonu nelze upřít. Přesto však v terapii arteriální hypertenze nepatří mezi léky první ani druhé volby. Důvodem je především absence studií, které by ukázaly, že nasazení spironolaktonu v této indikaci vede k významnému poklesu morbidity a mortality. Úplně jiná je ovšem situace u pacientů se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí a také u těch, jejichž hypertenzi nelze zvládnout ani trojkombinací antihypertenziv včetně diuretika, a je tedy takzvaně rezistentní. V těchto případech se k antagonistovi aldosteronu uchylujeme zcela oprávněně.

Co ukázala studie PATHWAY-2

Efektivitu při snižování krevního tlaku prokázal spironolakton ve srovnání nejen s placebem, ale i s běžnými antihypertenzivy jiných tříd. Ve zkřížené dvojitě zaslepené studii PATHWAY-2 byl spironolakton porovnáván s placebem, doxazosinem a bisoprololem v indikaci rezistentní hypertenze (pro účely studie definované jako systolický tlak > 140 mmHg; > 135 mmHg u diabetiků) při užívání minimálně trojkombinace antihypertenziv v jejich maximálních tolerovaných dávkách po dobu minimálně 3 měsíců. Hypotéza byla prostá: rezistentní hypertenze úzce souvisí s nadměrnou retencí sodíku, a diuretikum schopné potencovat jeho vylučování proto bude snižovat krevní tlak účinněji než přidání antihypertenziv z jiných tříd. Ze všech studovaných možností spironolakton vyšel jako nejefektivnější, a to napříč celým spektrem hladin plazmatického reninu, ač výrazně vyšší superioritu vykazoval u pacientů s nižší bazální hladinou reninu.

Krok za krokem proti rezistentní hypertenzi

Mimo jiné z této studie čerpali odborníci Evropské kardiologické společnosti (ESC) při sestavování doporučení pro léčbu arteriální hypertenze z roku 2018. Z nich vychází i následující stručný, lehce zjednodušený návod jak u pacienta s rezistentní hypertenzí postupovat:

1. Motivovat nemocného ke změně životního stylu (zejména sníženému příjmu sodíku).
2. Vyloučit neadherenci k léčbě.
3. Vyloučit užívání látek/potravin schopných vyvolávat lékové interakce s antihypertenzní léčbou.
4. Vyloučit sekundární etiologii hypertenze a pseudorezistentní hypertenzi.
5. Upravit stávající trojkombinaci (typicky inhibitor ACE / sartan + diuretikum + blokátor kalciového kanálu): zvýšit dávku diuretika nebo jej nahradit účinnějším; potentnější než indapamid je hydrochlorothiazid, dále chlorthalidon a nakonec furosemid, který volíme také při glomerulární filtraci (eGFR) < 30 ml/min.
6. Přidat antagonistu mineralokortikoidních receptorů, tj. spironolakton, v dávce až 50 mg denně. Při jeho intoleranci nebo kontraindikaci je možné využít eplerenon, potažmo amilorid, bisoprolol či doxazosin s postupným uvolňováním.

Zatím neexistují spolehlivá data o využití spironolaktonu v léčbě rezistentní hypertenze u pacientů s eGFR ≤ 45 ml/min. Jeho užívání v této situaci bychom se tedy měli spíše vyvarovat, stejně jako užívání při sérové koncentraci draslíku ≥ 4,5 mmol/l.

(luko)

Zdroje:
1. Williams B., MacDonald T. M., Morant S. et al.; British Hypertension Society’s PATHWAY Studies Group. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial. Lancet 2015; 386 (10008): 2059–2068, doi: 10.1016/S0140-6736(15)00257-3.
2. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018 Sep 1; 39 (33): 3021–3104, doi: 10.1093/eurheartj/ehy339.
3. Holaj R. Léčba rezistentní hypertenze. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře 2013; 5 (3): 82–86.