Biologická léčba pomocí inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α), která je indikovaná po selhání konvenčních syntetických chorobu modifikujících léků (DMARDs), je schopna pokrýt většinu klinických manifestací PsA. Nicméně 40–60 % pacientů při užívání prvního preparátu ukončí terapii kvůli nežádoucím účinkům nebo sníženému terapeutickému efektu po 3 letech léčby.
Tuto situaci lze řešit třemi způsoby:
a) přidáním syntetického chorobu modifikujícího léku,
b) změnou původního léku za jiný inhibitor TNF-α,
c) indikací léku s jiným mechanismem účinku.
Přidání methotrexátu ke stávajícímu inhibitoru TNF-α může u nemocných s PsA zlepšit léčebnou odpověď kožního syndromu, zpomalit rentgenovou progresi, napomoci setrvání na léčbě u pacientů, kteří přerušili léčbu z důvodu nežádoucích účinků, či prodloužit setrvání na léčbě infliximabem (nikoli však etanerceptem), ale nezlepší odpověď z hlediska kloubního postižení.
Efekt switche sledovalo více studií, nejpřínosnější je patrně dánská studie Danbio. Ta sledovala odpověď na terapii u pacientů, kteří zůstali na původní léčbě nebo měnili lék jednou či dvakrát. Výsledky ukázaly postupný pokles léčebné odpovědi, jenž kopíroval počet switchů – čím více jich proběhlo, tím horší odpověď.
Třetí možností řešení neefektivní odpovědi na léčbu pomocí inhibitorů TNF-α je výměna původního léku za přípravek s jiným mechanismem účinku. Důležitou roli v rozvoji PsA totiž hraje nejen TNF-α, na který cílí většina biologických léčiv indikovaných v terapii PsA, ale i další složky imunitního systému. Patří sem například interleukiny 12 a 23 (IL-12/IL-23) a interleukin 17 (IL-17). Jejich inhibitory tvoří novou skupinu léků na PsA.
Největší zkušenosti jsou zatím s ustekinumabem (plně humánní monoklonální protilátka IgG s afinitou k IL-12/IL-23). Bezpečnost a účinnost ustekinumabu byla prokázána ve studiích PSUMMIT 1 a PSUMMIT 2. Ustekinumab vykazuje delší setrvání pacientů na léčbě a nižší frekvenci jejího přerušení u nemocných léčených ustekinumabem v 1. linii (bez předchozí terapie inhibitorem TNF-α) ve srovnání s etanerceptem, infliximabem či adalimumabem. Tento trend přetrvává i ve 2. druhé, respektive 3. linii.
Zdá se, že terapeutický potenciál inhibitorů TNF-α je vyčerpán. Pozornost se proto obrací na léky s jiným mechanismem účinku. Vedle ustekinumabu je to například secukinumab, apremilast či ixekizumab. Nové poznatky ovlivnily aktuální doporučení GRAPPA a EULAR a odrazí se i v doporučeních České revmatologické společnosti ČLS JEP.
(ask)
Zdroj: Štolfa J. Jak postupovat u pacientů s psoriatickou artritidou po selhání anti-TNF. Acta Medicinae 2016; 5 (7): 27−32.
