Psoriatická artritida (PsA) je zánětlivé onemocnění struktur pohybového aparátu. Léčba by optimálně měla příznivě ovlivnit všechny manifestace onemocnění, což se však ne vždy daří.
Biologická léčba pomocí inhibitorů tumor nekrotizujícího faktoru alfa (TNF-α), která je indikovaná po selhání konvenčních syntetických chorobu modifikujících léků (DMARDs), je schopna pokrýt většinu klinických manifestací PsA. Nicméně 40–60 % pacientů při užívání prvního preparátu ukončí terapii kvůli nežádoucím účinkům nebo sníženému terapeutickému efektu po 3 letech léčby.
Tuto situaci lze řešit třemi způsoby:
a) přidáním syntetického chorobu modifikujícího léku,
b) změnou původního léku za jiný inhibitor TNF-α,
c) indikací léku s jiným mechanismem účinku.
Přidání methotrexátu ke stávajícímu inhibitoru TNF-α může u nemocných s PsA zlepšit léčebnou odpověď kožního syndromu, zpomalit rentgenovou progresi, napomoci setrvání na léčbě u pacientů, kteří přerušili léčbu z důvodu nežádoucích účinků, či prodloužit setrvání na léčbě infliximabem (nikoli však etanerceptem), ale nezlepší odpověď z hlediska kloubního postižení.
Efekt switche sledovalo více studií, nejpřínosnější je patrně dánská studie Danbio. Ta sledovala odpověď na terapii u pacientů, kteří zůstali na původní léčbě nebo měnili lék jednou či dvakrát. Výsledky ukázaly postupný pokles léčebné odpovědi, jenž kopíroval počet switchů – čím více jich proběhlo, tím horší odpověď.
Třetí možností řešení neefektivní odpovědi na léčbu pomocí inhibitorů TNF-α je výměna původního léku za přípravek s jiným mechanismem účinku. Důležitou roli v rozvoji PsA totiž hraje nejen TNF-α, na který cílí většina biologických léčiv indikovaných v terapii PsA, ale i další složky imunitního systému. Patří sem například interleukiny 12 a 23 (IL-12/IL-23) a interleukin 17 (IL-17). Jejich inhibitory tvoří novou skupinu léků na PsA.
Největší zkušenosti jsou zatím s ustekinumabem (plně humánní monoklonální protilátka IgG s afinitou k IL-12/IL-23). Bezpečnost a účinnost ustekinumabu byla prokázána ve studiích PSUMMIT 1 a PSUMMIT 2. Ustekinumab vykazuje delší setrvání pacientů na léčbě a nižší frekvenci jejího přerušení u nemocných léčených ustekinumabem v 1. linii (bez předchozí terapie inhibitorem TNF-α) ve srovnání s etanerceptem, infliximabem či adalimumabem. Tento trend přetrvává i ve 2. druhé, respektive 3. linii.
Zdá se, že terapeutický potenciál inhibitorů TNF-α je vyčerpán. Pozornost se proto obrací na léky s jiným mechanismem účinku. Vedle ustekinumabu je to například secukinumab, apremilast či ixekizumab. Nové poznatky ovlivnily aktuální doporučení GRAPPA a EULAR a odrazí se i v doporučeních České revmatologické společnosti ČLS JEP.
(ask)
Zdroj: Štolfa J. Jak postupovat u pacientů s psoriatickou artritidou po selhání anti-TNF. Acta Medicinae 2016; 5 (7): 27−32.
