Od vydání posledních doporučení Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) pro léčbu psoriatické artritidy (PsA) v roce 2012 se objevily nové důkazy a nové léčivé látky. Na základě systematického posouzení publikovaných prací proto byla formulována jejich aktualizovaná verze.
Nová doporučení EULAR obsahují 5 obecných principů a 10 doporučení pro farmakologickou terapii a strategii léčby PsA, která zahrnuje farmaka od nesteroidních protizánětlivých látek (NSAIDs) po chorobu modifikující léky (DMARDs).
DMARDs jsou základem léčby PsA a rozlišují se tři hlavní skupiny těchto látek. Ke konvenčním syntetickým DMARDs (csDMARDs) patří například methotrexát, sulfasalazin a leflunomid. Druhou skupinou jsou cílené syntetické DMARDs (targeted synthetic – tsDMARDs), kam patří inhibitory fosfodiesterázy (PDE) nebo inhibitory Janusovy kinázy (JAK) − např. tofacitinib. Třetí skupina, biologické DMARDs (bDMARDs), obsahuje látky inhibující tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α) a novější léčiva, která v léčbě PsA prokázala účinnost, a to ustekinumab – látka inhibující interleukin (IL) 12 a 23 – a secukinumab – látka inhibující IL-17. Skupina bDMARDs se dále dělí na podskupinu originálních bDMARDs (boDMARDs) a podskupinu biosimilárních produktů (bsDMARDs).
Nové látky, jež se v doporučeních EULAR v roce 2015 objevují, jsou ze skupiny tsDMARDs (například inhibitor PDE4 apremilast) a skupiny bDMARDs (inhibitory IL-12/23, kde je nejvíce dostupných dat o ustekinumabu, a inhibitory IL-17, kam patří například secukinumab).
Obecné principy
- PSA je heterogenní a potenciálně závažné onemocnění, které může vyžadovat multidisciplinární přístup.
- Cílem léčby pacientů s PsA by měla být co nejlepší péče založená na rozhodnutí lékaře i pacienta a zohledňující její účinnost, bezpečnost a náklady.
- Muskuloskeletální manifestace onemocnění PSA by měla být primárně léčena revmatologem, který by v případě přítomnosti klinicky významného postižení kůže měl na diagnostice a terapii spolupracovat s dermatologem.
- Primárním cílem léčby pacienta s PsA je maximalizovat kvalitu života pacienta, a to prostřednictvím kontroly symptomů, prevencí vzniku strukturálního poškození a normalizací funkce i sociálního začlenění. Nedílnou součástí těchto opatření je potlačení zánětu.
- Při léčbě pacientů s PsA by měly být zohledněny mimokloubní příznaky, metabolický syndrom, kardiovaskulární onemocnění a jiné komorbidity.
Doporučení pro farmakologickou léčbu PsA
- Cílem léčby by mělo být dosažení remise nebo minimální (nízké) aktivity onemocnění za pomoci pravidelného monitorování pacienta a průběžné úpravy terapie.
- K léčbě muskuloskeletálních symptomů mohou být u pacientů s PsA použita NSAIDs.
- U pacientů s periferní artritidou, zvláště u těch s velkým počtem edematózních kloubů, strukturálním poškozením, přítomností zánětu, vysokými hodnotami CRP a sedimentace erytrocytů a/nebo s klinicky významnou mimokloubní manifestací by mělo být zváženo časné podání csDMARDs, v případě postižení kůže přednostně methotrexátu.
- Lokální injekce glukokortikoidů by měla být považována za doplňkovou léčbu PsA; systémové podání glukokortikoidů může být s opatrností použito v nejnižší účinné dávce.
- U pacientů s periferní artritidou a neadekvátní odpovědí na alespoň jednu látku ze skupiny csDMARDs by měla být zahájena léčba bDMARDs, obvykle inhibitorem TNF.
- U pacientů s periferní artritidou a neadekvátní odpovědí na alespoň jednu látku ze skupiny csDMARDs, u kterých není vhodné podání inhibitoru TNF, může být zváženo podání bDMARDs inhibujících IL-12/23 nebo IL-17.
- U pacientů s periferní artritidou a neadekvátní odpovědí na alespoň jednu látku ze skupiny csDMARDs, u kterých není vhodné podání bDMARDs, může být zváženo podání látky ze skupiny tsDMARDs, jako je inhibitor PDE4.
- U pacientů s aktivní entezitidou a/nebo daktylitidou a nedostatečnou odpovědí na NSAIDs nebo lokální injekce glukokortikoidů by měla být zvážena léčba bDMARDs, což je dle současné praxe inhibitor TNF.
- U pacientů s převažujícím axiálním postižením, které je aktivní a nedostatečně odpovídá na léčbu NSAIDs, by měla být zvážena léčba bDMARDs, což je dle současné praxe inhibitor TNF.
- U pacientů, kteří adekvátně neodpovídají na podání jedné látky ze skupiny bDMARDs, může být zvážen přechod na jinou látku z této skupiny, včetně záměny jednoho inhibitoru TNF za jiný.
Výše uvedená doporučení představují aktualizovaný konsenzus týkající se farmakologické léčby a strategie dosažení optimálních výsledků u pacientů s PsA, který je založen na důkazech a názorech expertů.
(blu)
Zdroj: Gossec L., Smolen J. S., Ramiro S. et al. European League Against Rheumatism (EULAR) recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis 2016 Mar; 75 (3): 499−510; doi: 10.1136/annrheumdis-2015-208337.
