Progredující fibrotizující intersticiální plicní procesy – úvod

Navzdory důmyslnému anatomickému uspořádání a bedlivému dohledu imunitního systému jsou však plíce velmi zranitelné, a to nejen škodlivými vlivy přicházejícími z vnějšího prostředí. Mnoho autoimunitních a jiných imunopatologických stavů postihuje mimo jiné plicní tkáň a dysregulace imunitního systému může vést k jejímu poškození. V čase získáváme stále více informací o genetických odlišnostech, které nás na jedné straně činí unikátními bytostmi, na druhé straně ovšem mohou usnadňovat nebo podmiňovat rozvoj některých nemocí.

Kombinace geneticky vázaných predispozic, vnějších a vnitřních vlivů stojí za rozvojem a průběhem většiny onemocnění, jež medicína zná, včetně intersticiálních plicních procesů (IPP), tedy chorob postihujících nejen intersticium, ale i kapiláry, jejich endotel a distální části bronchiálního stromu. Do této skupiny onemocnění je zařazeno mnoho nozologických jednotek s různou patogenezí a projevy, ale i různou prognózou. Na jedné straně stojí choroby, u nichž pouhé zamezení kontaktu s vyvolávajícím agens vede ke kompletní resorpci změn, na druhé straně nemoci, v jejichž průběhu dochází k ukládání kolagenu do prostoru plicního intersticia a jizvení plicní tkáně.

Nejpodstatnější z pohledu pacienta je nicméně možnost vyléčení a případné riziko dlouhodobých následků onemocnění. V tomto smyslu můžeme za prognosticky nepříznivé označit zejména ty intersticiální plicní procesy, které mají progresivní a ireverzibilní charakter. Nejen že ovlivňují morbiditu nositele, ale také zkracují délku jeho života.

Jak časté jsou progresivní fibrotizující IPP (PF-IPP)

Prevalence IPP se nepochybně v rámci jednotlivých populací liší. V Evropě je odhadována až na 76 na 100 000 obyvatel, ve Spojených státech je to 74 na 100 000 obyvatel. Prevalencí fibrotizujících IPP se zabývala studie z Nového Mexika – u mužů byla odhadnuta na 29 na 100 000 obyvatel, u žen na 27 na 100 000 obyvatel. Odhady prevalence progresivního fenotypu fibrotizujících IPP se liší v závislosti na definici progrese. U Evropě je prevalence progresivního fenotypu odhadována na 2,2–20 na 100 000 obyvatel, v USA je to 28 na 100 000 obyvatel. Údaje pro Česko k dispozici nemáme; s ohledem na velikost tuzemské populace však lze očekávat, že fenotyp PF-IPP se bude týkat cca 2000–2800 osob.

Proč se plíce jizví

Jak již bylo zmíněno, každý z nás má unikátní genetickou výbavu. Právě genové polymorfismy s velkou pravděpodobností hrají důležitou úlohu při vzniku i průběhu IPP. Nejvíce dat v tomto ohledu máme u idiopatické plicní fibrózy (IPF), která patří též mezi PF-IPP a pravděpodobně tvoří až 32,5 % všech případů s tímto fenotypem (tab. 1).

Tab. 1  Genetické polymorfismy asociované s IPF

Pozn.: PAMP – pathogen-associated molecular pattern, vzory typické pro povrch patogenních mikroorganismů; DAMP – danger/damage-associated molecular pattern, s nebezpečím/poškozením asociované molekulární vzory.

Obdobné genové polymorfismy však byly detekovány i u nemocných s non-IPF PF-IPP, například u nemocných s revmatoidní artritidou nebo exogenní alergickou alveolitidou (EAA).

Dalším faktorem, který nepochybně hraje důležitou úlohu v typu odpovědi na inzult, je stárnutí. Pro stárnutí je typické zkrácení telomerů, nestabilita genomu, vyčerpání poolu kmenových buněk, porucha homeostázy proteinů atd. Zpomalená je mimo jiné apoptóza fibroblastů. I věk pacienta tedy může hrát úlohu v tom, jaká bude odpověď na poškození plicní tkáně.

Práce některých autorů naznačují, že rozvoj fibrotického plicního postižení sám o sobě může být rozhodujícím faktorem ve vývoji choroby. Tuhost extracelulární matrix a změny mechanických vlastností plicní tkáně mohou vést k aktivaci produkce profibroticky působících faktorů. Obdobné výsledky přináší v tomto ohledu studie u pacientů s IPF, EAA a systémovou sklerodermií. Mechanické napětí je ve fibrotické plicní tkáni akcentováno i poruchou regenerace alveolárního epitelu. Progresi fibrózy dále ovlivňuje resistence myofibroblastů k apoptóze. U části pacientů s fibrotickým plicním postižením dochází k dediferenciaci myofibroblastů a k aktivaci buněčné smrti, fibrotické postižení pak může být v čase stabilní a neprogredovat.

Proč je PF-IPP fenotyp nepříznivý

Zatímco u stabilních fibrotizujících intersticiálních plicních procesů většina odborníků přistupuje k nemocným spíše konzervativně a volí přístup watch and wait, u PF-IPP volí 80 % lékařů aktivní léčebný přístup. Ten zahrnuje nejčastěji systémovou kortikoterapii, mykofenolát mofetil a azathioprin, v poslední době pak i antifibrotickou léčbu.

Pacienti s PF-IPP bývají 4× častěji kandidáty dlouhodobé domácí oxygenoterapie (DDOT) a 7× častěji kandidáty plicní transplantace. S vedlejšími účinky léčby se setká 16–56 % nemocných a 16–100 % nemocných je kvůli nim hospitalizováno. Akutní exacerbace zažívají nemocní s PF-IPP fenotypem 2× častěji než nemocní s neprogredujícím IPP, exacerbací bývá v průběhu roku více a jsou spojeny se zvýšenými náklady na diagnostiku, léčbu a hospitalizaci jako takovou. Roční náklady na péči o nemocné s PF-IPP (34 530,08 eur) jsou dle panelu expertů 1,8× vyšší než náklady spojené s léčbou neprogredujících IPP (18 745,57 eur). Nejvíce se v nákladech odráží potřeba častějších návštěv lékaře, hospitalizací a vyšetření.

Dopad na kvalitu života nemocných s PF-IPP je enormní. PF-IPP ovšem ovlivňuje rovněž kvalitu života rodinných příslušníků, a to jak po stránce psychické a fyzické, tak po stránce sociální. 60 % nemocných s PF-IPP potřebuje k zajištění svých potřeb pečující osobu. 30 % PF-IPP odchází z důvodu svého onemocnění do předčasného důchodu. 30 % nemocných s PF-IPP je v produktivním věku a z nich 48 % je trvale neschopných práce a 23 % z důvodu onemocnění ztratilo zaměstnání. Podobný dopad na změny zaměstnání mají PF-IPP i u pečujících osob.

Kterých nemocí se PF-IPP fenotyp týká

Choroby, jež mohou být provázeny fibrotickou přestavbou plicní tkáně a u kterých byla popsána progrese jizevnatých změn v čase, shrnuje tab. 2.

Tab. 2  Fibrotizující intersticiální plicní procesy

Jak zlepšit péči o pacienty s PF-IPP

Základem optimalizace péče o nemocné s PF-IPP je pochopení rizika, které svému nositeli může intersticiální plicní proces provázený fibrotizací plicního parenchymu přinést. Má-li pneumolog v péči nemocného s fibrotizujícím plicním procesem, je nezbytné důsledně monitorovat plicní funkce (a to včetně transfer faktoru!!!) a obtíže nemocného. V případě zhoršení obtíží nebo poklesu plicních funkcí je na místě doplnit vyšetření hrudníku pomocí výpočetní tomografie s vysokou rozlišovací schopností (HRCT). Budí-li nálezy suspekci na progresivní fenotyp, je třeba pacienta referovat do specializovaného centra pro diagnostiku a léčbu intersticiálních plicních procesů.

MUDr. Martina Šterclová, Ph.D.
Pneumologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Pneumologická klinika 1. LF UK a Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha
 

Literatura:

1. Olson A., Hartmann N., Patnaik P. et al. Estimation of the prevalence of progressive fibrosing interstitial lung diseases: systematic literature review and data from a physician survey. Adv Ther 2021; 38: 854–867.
2. Michalski J. E., Schwartz D. A. Genetic risk factors for idiopathic pulmonary fibrosis: insights into immunopathogenesis. J Inflamm Res 2021; 13: 1305–1318.
3. Selman M., Pardo A. When things go wrong: exploring possible mechanisms driving the progressive fibrosis phenotype in interstitial lung diseases. Eur Respir J 2021: 2004507.
4. Wuyts W. A., Papiris S., Manali E. et al. The burden of progressive fibrosing interstitial lung disease: a DELPHI approach. Adv Ther 2020; 37: 3246–3264.