IPP související s expozicemi na pracovišti jsou způsobeny vdechováním a zadržováním různých organických a anorganických prachů v plicích. Nejběžnější jsou azbestóza a silikóza.
Azbestóza je pneumokonióza charakterizovaná pomalu progredující intersticiální plicní fibrózou způsobenou expozicí vláknům azbestu. Ten se nachází ve starších budovách, brzdových obloženích, střešních krytinách či obkladech.
Prevalence azbestózy celosvětově klesá, protože klesá i expozice azbestu na pracovištích. Jeho využití v průmyslu však zůstává vysoké v Africe, Asii a Jižní Americe. Ve Velké Británii činil roční výskyt azbestózy mezi lety 1996 a 2014 1,9/100 000 a vrchol nastával ve věku 75–79 let, což souvisí s latencí mezi expozicí a manifestací nemoci. Latence se pohybuje mezi 15 a 30 (40) lety. U fibrotizující azbestózy je prognóza obvykle lepší než u IPF, protože onemocnění postupuje pomalu.
I progrese silikózy od jednoduchého průběhu ke komplikovanému je pomalá a může trvat více než 10 let. U progresivní a komplikované formy silikózy, která je způsobena inhalací volného oxidu křemičitého, je ovšem riziko vzniku rozsáhlé plicní fibrózy.
V českém Národním registru nemocí z povolání byly v roce 2020 pneumokoniózy způsobené prachem s obsahem volného krystalického oxidu křemičitého zaznamenány 64×. Převažovaly pneumokoniózy uhlokopů. Azbest vyvolal onemocnění plic a pohrudnice celkem 17× (azbestóza byla zaznamenána jednou, hyalinóza pohrudnice s ventilační poruchou restrikčního typu 3×, další byly malignity – mezoteliom, karcinom plic). V Česku je práce s azbestem zakázána zákoníkem práce a uvedené případy jsou následkem expozice v minulosti, s dobou latence mezi 40 a 60 lety.
Poléková postižení zasahují plicní parenchym, bronchy, plicní cévy a pleuru. Latence mezi délkou podání léčiva a projevem v plicní tkáni je velmi variabilní. Neexistuje typický radiologicko-patologický vzorek pro polékové plicní postižení. Rozsah může záviset na věku, dávce podávaného léčiva nebo aplikaci několika léčiv s podobným účinkem současně. Mechanismem může být přímý toxický účinek vyvolaný působením reaktivních kyslíkových metabolitů (radikálů), nepřímý toxický účinek vyvolaný působením inaktivace antioxidačních a antiproteázových systémům, případně hypersenzitivní reakce, kdy lék působí jako hapten a vyvolává imunologickou odpověď.
Údaje o incidenci polékového plicního postižení nejsou známy, ale jejich výskyt narůstá. Je známo přibližně 400 léčiv, jejichž podání může vést k polékovému plicnímu onemocnění, zejména k IPP. Udává se, že tvoří 1,5–5 % všech intersticiálních plicních procesů. V posledních letech se seznamujeme s pneumotoxicitou u nových léčiv včetně biologik (inhibitory tyrosinkináz jako imatinib, dále interferony, rituximab či anti-TNF-α preparáty). Celou tuto problematiku komplikuje skutečnost, že pacient je často léčen několika látkami současně. Data a informace o plicních nemocech v souvislosti s léčivy jsou k dispozici na webových stránkách www.pneumotox.com.
Sarkoidóza je systémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie s plicními a mimoplicními projevy. Obecně má dobrou prognózu a nízkou letalitu. Obvykle postihuje dospělé pacienty mladého a středního věku a často se projevuje jako oboustranná hilová lymfadenopatie, plicní infiltrace nebo oční a kožní léze. Postižení se může týkat také jater, sleziny, dalších lymfatických uzlin, slinných žláz, srdce, nervového systému, svalů, kostí a jiných orgánů.
Epidemiologická data jsou nepřesná, a to z několika důvodů: sarkoidóza může probíhat zcela asymptomaticky, může dojít ke spontánní regresi, manifestace onemocnění je značně heterogenní, a tím se komplikuje diagnostika. Sarkoidózu nelze diagnostikovat na základě jednoho vyšetření nebo jednoho laboratorního markeru, který by byl dostatečně senzitivní a specifický. Diagnóza je stanovena syntézou výsledků více vyšetření.
Na našem území byly první údaje zaznamenány Levinským v 60. letech 20. století. Tehdy prevalence plicní sarkoidózy v ČSSR činila 3,4/100 000 obyvatel (v jednotlivých okresech ovšem kolísala od 0 do 20,9/100 000). Druhá celostátní epidemiologická studie sarkoidózy na území ČSSR v roce 1971 ukázala incidenci v celkové populaci 2,55/100 000 a prevalenci 16,16/100 000 obyvatel. V 80. letech byla provedena celomoravská epidemiologická dotazníková studie. V období 1981–1990 (údaje z 24 center) se incidence pohybovala od 3,3 do 4,4/100 000 a prevalence se zvýšila ze 41,3 na 63,1/100 000. V další studii, MORSA – multicentrické moravské studii epidemiologických trendů sarkoidózy v letech 1991–2000, byl zjištěn průměrný věk 46,4 roku. Převažovaly ženy (poměr ženy : muži činil 1,8). Incidence se v jednotlivých letech měnila, od roku 1995 se potom stabilizovala mezi 2,6 a 3,2/100 000. Nejčastější stadium bylo I (54,3 %) a II (32 %). Klinický průběh byl příznivý. Spontánní ústup byl pozorován v 19,6 %, ústup po léčbě v 58 % případů. V naší práci analyzující 306 pacientů z naší kliniky činil průměrný věk 45 let, převažovaly ženy a většinu pacientů tvořili nekuřáci.
Obraz o aktuální epidemiologické situaci ve světě nám poskytuje řada studií. Rozdíly v incidenci a prevalenci korelují s věkem, pohlavím, etnickým původem a geografickým výskytem, přičemž největší míra je uváděna v severní Evropě, u afroamerických jedinců a převážně u žen. Nejnižší výskyt sarkoidózy byl pozorován v Japonsku.
Podle švédské studie z roku 2016, která analyzovala data z národního registru, byla roční incidence onemocnění 11,5/100 000 obyvatel a prevalence 160/100 000 obyvatel. Věk v době stanovení diagnózy u žen činil 55 let a u mužů 45 let. V souboru pacientů převažovali muži. Ve francouzské studii byla zjištěna incidence 4,9/100 000 za rok a prevalence 30/100 000, převažovaly ženy ve věku 45–54 let.
Naopak nízká prevalence a incidence ve srovnání se západní Evropou a USA je popisována v Asii. V tchajwanské studii činila prevalence 2,17/100 000 obyvatel, incidence popsána nebyla. U mužů byl věk začátku onemocnění 42 let a u žen 51 let. Ve zkoumaném souboru převažovaly ženy. Nízkou incidenci v asijských zemích potvrzuje již japonská studie z roku 2008, kde byla popsána průměrná incidence 1,01/100 000.
Nejrozsáhlejší objem epidemiologických dat analyzovali v roce 2016 v USA Ungprasert et al., kteří sumarizovali data z parciálních studií v letech 1946–2013 týkající se populace distriktu Olmsted v Minnesotě. Incidence sarkoidózy činila 10/100 000. Podle americké databáze Optum, která zpracovala administrativní údaje zdravotních pojišťoven (2010–2013), byla incidence sarkoidózy 7,6–8,8/100 000 za rok. V této studii jsou popisovány rozdíly ve výskytu onemocnění u různých etnických skupin. U Afroameričanů byla popsána vysoká incidence i prevalence ve srovnání s bělošskou, hispánskou a asijskou populací. Prevalence u Afroameričanů dosahovala 140/100 000 a incidence 17,8/100 000 za rok, oproti tomu u bělochů prevalence činila 5/100 000 a incidence 8,1/100 000 za rok. Nejnižší hodnoty byly zaznamenány ve skupině hispánské a asijské: prevalence 2/100 000 a incidence 3–4/100 000 za rok. Celosvětová prevalence sarkoidózy se přitom odhaduje na 4,7–64/100 000 a incidence na 1,0–35,5/100 000 ročně.
Ve většině výše zmíněných studií převažují ve zkoumaných souborech ženy. Průměrný věk počátku onemocnění se podle posledních studií pohybuje mezi 47 a 51 roky. Rozdíl ve věku v době stanovení diagnózy je zjevný například ve švédské studii – u mužů byl tento věk 45 let oproti 54 rokům u žen. V americké studii je tento rozdíl menší. U mužů byl věk v době stanovení diagnózy 43 a u žen 48 let. Zmíněný věkový rozdíl v době stanovení diagnózy mezi muži a ženami může naznačovat možné odlišnosti v patogenezi onemocnění u obou pohlaví.
U většiny pacientů má sarkoidóza asymptomatický průběh. Prognózu ovlivňují komorbidity pacienta a stadium onemocnění. Ungprasert et al. v Minnesotě zjistili, že se mortalita neliší od běžné populace. Podle švédské studie z roku 2018 však sarkoidóza riziko mortality zvyšuje a toto riziko koreluje se stadiem nemoci v čase stanovení diagnózy. Mortalita pacientů se sarkoidózou činila 11/1000 za rok ve srovnání s kontrolní skupinou, kde to bylo 6,7/1000 za rok; významné odchylky podle pohlaví nebo věku nebyly popsány. Od roku 1999 do roku 2010 byla sarkoidóza hlášena jako bezprostřední příčina smrti v USA u 10 348 osob, s mortalitou 2,8/1 000 000 obyvatel za rok.
Vaskulitidy jsou heterogenní skupinou onemocnění charakterizovaných zánětem cévní stěny. Na základě převažující velikosti a typu postižených cév se dělí na vaskulitidy malých, středních a velkých cév. Podle revidované nomenklatury z roku 2012 jsou vaskulitidy malých cév dále děleny na ANCA-asociované vaskulitidy (AAV – antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis) a imunokomplexové vaskulitidy (46). ANCA-asociované vaskulitidy představují vzácná, ale velmi závažná až život ohrožující onemocnění. Mezi AAV řadíme 3 klinické jednotky: granulomatózu s polyangiitidou (GPA, dříve nazývanou Wegenerova granulomatóza), mikroskopickou polyangiitidu (MPA) a eozinofilní granulomatózu s polyangiitidou (EGPA, dříve zvanou syndrom Churga a Straussové). Jedná se o primární systémové nekrotizující vaskulitidy postihující cévy malého až středního průsvitu.
Nejvíce epidemiologických dat je k dispozici u GPA. Míra incidence GPA se dle řady populačních epidemiologických studií stabilně odhaduje mezi 8 a 9/1 000 000 za rok v Evropě, Spojených státech amerických a na Novém Zélandu, v Japonsku je GPA vzácná. Roční incidence GPA je vyšší v severních regionech, zatímco v jižních regionech je zaznamenán vyšší výskyt MPA. Prevalence GPA je více heterogenní a pohybuje se od 24/1 000 000 ve Francii po 160/1 000 000 ve Švédsku. Mahr et al. zjistili, že prevalence ANCA asociovaných vaskulitid vyšší v populaci s evropskými předky ve srovnání s nebělošskou populací. Omezená data jsou k dispozici u EGPA a MPA. Prevalence EGPA se pohybuje od 10,7/1 000 000 ve Francii po 24/1 000 000 v Německu. U MPA se prevalence odhaduje od 28/1 000 000 v severním Německu po 94/1 000 000 ve Švédsku.
Nejkomplexnější pohled na epidemiologii ANCA-asociovaných vaskulitid nabízejí Mohammad et al., kteří mapovali situaci v jižním Švédsku. V roce 2003 byla prevalence v této oblasti odhadována na 160/1 000 000 pro GPA, 94/1 000 000 pro MPA a 14/1 000 000 pro EGPA. Zde byla popsána nejvyšší prevalence GPA vůbec; důvodem může být vysoká incidence, klinické studie s vaskulitidami a záchyt nových pacientů, ale i vysoká míra přežití. Ve studii stejného týmu z roku 2008 se incidence odhadovala na 9,8 (7,4–12,2)/1 000 000 obyvatel pro GPA, 10,1 (7,7–12,6)/1 000 000 pro MPA a 0,9 (0–1,7)/1 000 000 pro EGPA. Nejvyšší výskyt byl zjištěn u pacientů starších 75 let. Míra přežití 1 a 5 let dosahovala u všech pacientů 87,8 a 71,6 %, ale byla nižší u MPA (80 a 55 %) ve srovnání s GPA (95 a 83 %; p = 0,001), ačkoliv rozdíl nebyl statisticky významný.
Ve Velké Británii bylo v letech 1990–2005 zjištěno celkem 295 pacientů (51,2 % mužů) s diagnózou GPA. Střední věk činil 59 let. Celková roční incidence GPA dosahovala 8,4/1 000 000. Zvýšila se roční prevalence z 28,8/1 000 000 v roce 1990 na 64,8/1 000 000 v roce 2005. Téměř dvojnásobný nárůst prevalence u ANCA-asociovaných vaskulitid mezi lety 1994 a 2006 ze 74 na 149/1 000 000 obyvatel popisují i Herlynová et al. v Německu. 5leté přežití pacientů s GPA dosahovalo 75 %, s MPA 45–75 % a u EGPA to bylo 68–100 %. U pacientů s AAV je riziko úmrtí 2,7× vyšší než u běžné populace.
Stoupající trend v prevalenci AAV je možné vysvětlit zvýšeným povědomím o AAV, dostupností nových diagnostických metod a dostupností cílené léčby.
V Česku přesná epidemiologická data chybějí. V českém registru AAV založeném v roce 2009 bylo nicméně v letech 2009–2014 zaregistrováno 689 pacientů v rámci 16 center.
Lymfangioleiomyomatóza (LAM) je méně běžné multisystémové onemocnění vyskytující se ve 2 formách – samostatně (sporadická forma) nebo ve spojení s tuberózní sklerózou (TSC). Původ nemoci je genetický, konkrétně se jedná o abnormality v genech TSC1 a TSC2 kódujících tuberin a hamartin. Tím dochází ke konstituční aktivaci kinázy mTOR (mammalian target of rapamycin).
LAM je charakterizována proliferací abnormálních buněk hladké svaloviny v plicním intersticiu a podél axiálních lymfatických cest hrudníku a břicha, mediastinálních, břišních a krčních uzlin tenkostěnnými plicními cystami, bez predilekce a přítomností angiomyolipomů. LAM vede k progresivní destrukci plicní tkáně a respiračnímu selhání. Obvykle se manifestuje PNO a dušností.
Ve světové literatuře je možné nalézt více než 1500 prací pojednávajících o LAM a jejich počet stále narůstá v souladu s poznáním nemoci a její přesnější diagnostikou. LAM dominantně postihuje ženy ve fertilním věku, i když byly popsány případy žen po menopauze, u dětí a také u mužů. Některé případy LAM, jež začaly již v reprodukčním věku ženy, mohou být při pomalé progresi diagnostikovány až postmenopauzálně. Dosud nebyl popsán familiární výskyt sporadické LAM a vyšší výskyt u některého z etnik. Z velké části jsou pacienty nekuřáci nebo bývalí kuřáci.
Přesná data o výskytu nemoci v populaci nejsou známa. Sporadická LAM se vyskytuje cca u 3,3–7,7 žen na 1 milion obyvatel. Odhadovaný medián přežití bez plicní transplantace je 29 let od začátku symptomů, 10leté přežití 86 %. Prevalence LAM u TSC se týká většinou žen. Mezi 67 japonskými ženami s TSC bylo 54 % s LAM. Frekvence u mužů je cca 1/28. Prevalence narůstá po 20. roce věku. V Česku přesná epidemiologická data chybějí.
Jedná se o onemocnění charakterizované proliferací a infiltrací různých orgánů Langerhansovými buňkami. Poznáním původce byl proto zaveden název histiocytóza z Langerhansových buněk (LCH). Je charakterizovaná abnormální akumulací buněk mononukleárového fagocytového systému (tj. dendritických buněk a makrofágů). Nemoc má tendenci ke spontánní remisi, ale jsou známy i recidivy nebo život ohrožující multisystémová postižení s rychlým až fatálním průběhem. V současné době je zřejmé, že Langerhansovy buňky mají patologické rysy.
Dle nálezů z konce 90. let 20. století se plicní LCH dospělých liší od ostatních forem tím, že proliferující histiocyty jsou polyklonální, zatímco u ostatních forem jsou histiocyty spíše monoklonální. Izolovaná plicní forma LCH se považuje za reaktivní proces na kouření či jiné stimuly a je odlišná od těžkých a smrtících plicních postižení u multisystémového onemocnění. U této formy bylo pozorováno, že v případech pacientů, kteří dokázali přestat kouřit, došlo ke spontánní regresi onemocnění.
Plicní forma LCH je vzácné onemocnění, jež se vyskytuje převážně u mladých kuřáků (souvislost s kouřením až v 95 %), s vrcholem mezi 20–40 lety. Vyskytuje se zejména v bělošské populaci, naopak u osob s africkými či asijskými předky je její výskyt ojedinělý. U mužů a žen je téměř stejný. V minulosti byl častěji popisován u mužů, v recentních pracích i u žen. Tento fakt může souviset se změnou kuřáckého návyku u žen.
Přesná epidemiologická data k plicní formě LCH v Česku nejsou známa, navíc i ze zahraniční literatury máme k dispozici jen omezené informace. Určitý náhled na epidemiologickou situaci nabízí práce japonských autorů (Watanabe et al.) z roku 1997, kde se prevalence ve věkové skupině od 16 do 70 let odhadovala na 0,27/100 000 u mužů a 0,07/100 000 u žen.
MUDr. Martina Doubková, Ph.D.
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno
Literatura:
