MUDr. Martina Doubková, Ph.D.
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno

Idiopatická plicní fibróza

Idiopatická plicní fibróza (IPF) představuje specifickou formu chronické progredující fibrotizující intersticiální pneumonie postihující pouze plíce. Je spojená s histopatologickým a/nebo radiologickým obrazem UIP (usual interstitial pneumonia). V Česku není aktuální epidemiologická situace přesně známa (viz níže), ale výskyt nemoci má stoupající tendenci. Medián přežití se u neléčených pacientů pohybuje od 2 do 5 let od stanovení diagnózy.

V zahraniční literatuře převažují epidemiologické studie ze Severní Ameriky a Evropy. Validně a přesně srovnat jednotlivé studie je ovšem obtížné, vliv na to má jejich rozdílná metodologie včetně zařazovacích kritérií, měnící se definice IPF i klasifikační kritéria idiopatických intersticiálních pneumonií. Společným rysem je celosvětově stoupající trend incidence onemocnění. V celé Evropě a Severní Americe se odhaduje incidence IPF mezi 2,8 a 19 případy na 100 000 lidí ročně. Dle přehledové práce (25), která analyzovala epidemiologické studie od roku 2000, je předpokládaná roční míra incidence onemocnění v Evropě a Severní Americe 2,8–9,3/100 000. Nižší incidence byla popsána ve východní Asii a Jižní Americe. Ve většině studií lze v jejich průběhu pozorovat nárůst incidence. V přehledové práci z roku 2013 (24), která sumarizuje různé typy studií, byli zařazeni i pacienti diagnostikovaní před rokem 2000, kdy došlo k úpravě diagnostických kritérií IPF. Předpokládaná prevalence činila od 0,7/100 000 na Tchaj-wanu po 63,0/100 000 obyvatel ve Spojených státech amerických a roční incidence od 0,6 po 17,4/100 000. Vliv demografických a geografických rozdílu na riziko vzniku IPF není jasný.

V americké studii z roku 2006 (26) byla prevalence ve věku 18–34 let odhadnuta na 4,0/100 000 osob, ve věku od 75 let výš to bylo 227,2/100 000 osob. Roční incidence se odhadovala na 1,2–76,4 na 100 000. V další americké epidemiologické studii, tentokrát z roku 2016 (27), bylo zjištěno, že prevalence IPF se pohybovala mezi 13,4/100 000 osob v roce 2005 a 18,2/100 000 v roce 2010. Roční incidence IPF se časem snížila ze 7,9/100 000 v roce 2005 na 5,8/100 000 v roce 2010. Celkový pokles byl způsoben zejména klesajícím trendem u mladších osob (ve věku 18–44 let), zatímco výskyt u starších pacientů zůstal stabilní. V další americké studii, hodnotící výskyt IPF u osob starších 65 let (28), byla čísla mnohem vyšší: incidence 93,7/100 000 a prevalence stoupla z 202,2 v roce 2001 na 494,5 v roce 2011. Ve studii z Minnesoty (29) činila prevalence 27,9–63/100 000 a roční incidence 8,8–17,4/100 000 (diagnóza IPF byla postavena na základě definice z roku 2000 –⁠ tzv. malá a velká kritéria). Míra incidence zde v průběhu studie klesala.

V evropských epidemiologických studiích je popsána vyšší prevalence IPF na severu Evropy. V norské studii činila prevalence 23,4/100 000 a roční incidence 4,3/100 000, zatímco na jihu Evropy v Řecku byla popsána prevalence 3,4/100 000 a roční incidence 0,9/100 000. V Turecku činila roční incidence IPF 4,9/100 000. V britské studii (33) byla zjištěna roční incidence onemocnění 4,6/100 000. V průběhu studie incidence stoupala o 11 % za rok. Nízký výskyt onemocnění je popisován v Asii a Jižní Americe. Na Tchaj-wanu byla popsána prevalence 0,7–6,4/100 000 a roční incidence 0,6–1,4/100 000 osob. V brazilské studii (35) činila incidence 0,48/100 000 za rok.

Prevalence a incidence IPF je výrazně větší u vyšších věkových skupin. Začíná stoupat ve skupině nad 50 let a nejvyšší je ve skupině nad 75 let. Tento fakt odráží vliv stárnutí na patogenezi IPF. IPF se častěji vyskytuje u mužů než u žen, dle některých studií je ale tento rizikový faktor spíše asociovaný s anamnézou kouření. I mortalita v souvislosti s IPF má celosvětově stoupající tendenci a vyšší mortalita je zaznamenána u mužů. Dle britské studie (25) se její roční míra pohybovala okolo 4–10/100 000, stoupala s věkem a vyšší byla u pacientů mužského pohlaví. Ročně byl zaznamenán její vzestup o 2–3 %.

V naší zemi se kryptogenní fibrotizující alveolitidě (KFA; starší název pro idiopatickou plicní fibrózu) věnoval již v roce 1953 docent Ladislav Levinský (41). Studie hodnotící epidemiologii IPF provedená na Moravě a Slezsku v letech 1981–1990 (43) ukázala roční incidenci v rozmezí 0,74–1,28/100 000 obyvatel a prevalenci 6,5–12,1/100 000. Byl navíc zaznamenán trend zvyšující se incidence. Poměr muži/ženy činil 1 : 1,2. 54 % pacientů bylo mladších 40 let. Dle údajů věkového rozmezí z registru IPF (44) je většina pacientů středního věku a medián věku 67 let. K 1. 4. 2021 jsou v českém registru EMPIRE (který byl založen v roce 2021) data 1368 pacientů s IPF.

Exogenní alergická alveolitida

Hypersenzitivní pneumonitida (HP), známá i jako exogenní alergická alveolitida (EAA), je granulomatózní zánětlivé onemocnění plic způsobené inhalací antigenních organických částic nebo prachů. Pojmy hypersenzitivní a alergická jsou ovšem zavádějící, HP není atopickým onemocněním. Prevalence HP kolísá v závislosti na rizicích prostředí (koncentrace antigenu, frekvence a trvání expozice, rozpustnost antigenu, velikost částic, použití respirátorů na pracovišti). Významnou úlohu ve vzniku nemoci hraje individuální vnímavost. Profesní rizika zahrnuje expozice Saccharopolyspora rectivirgula, Micropolyspora vulgaris a Thermomonospora viridis nacházející se v plesnivém senu, slámě a zrní a dávající vzniknout tzv. farmářské plíci. Dále můžeme hovořit o tzv. sladovnické plíci, jejíž příčinou je Aspergillus fumigatus, Aspergillus clavatus a Saccharopolyspora rectivirgula. Objevuje se u pracovníků sladoven po kontaktu s plesnivějícím sladem a ječmenem. U chovatelů ptáků se jedná o přecitlivělost na glykoprotein (střevní mucin) ptačího původu (holubů, slepic, papoušků). Ventilátorová pneumonitida je způsobena antigeny mikrobů usídlených ve znečištěných klimatizačních a zvlhčovacích zařízeních (Thermoactinomyces vulgaris, T. saccharri, T. candidus, Klebsiella oxytoca). V dřevozpracujícím průmyslu jsou prokazovány precipitiny proti některým houbám a aktinomycetám (Alternaria, Rhizopus). HP mohou probíhat u zpracovatelů cukrové třtiny, kakaových bobů, javorové kůry, korku –⁠ tzv. suberóza (Thermoactinomyces sacchari, Cryptostroma corticale, Penicillium frequentans). Tzv. izokyanátová plíce je pozorována u pracovníků ve výrobě plastů, gumy či polyuretanové pěny, hot tub lung potom v případě expozice Cladosporium species (horkovzdušné potrubí, bazény). 

Onemocnění je v české populaci pravděpodobně častější než IPF, přesná epidemiologická data však chybějí. Podle prací zahraničních autorů může EAA představovat třetí nejčastější skupinu intersticiálních plicních procesů, a to po IPF a nespecifické intersticiální pneumonii. Nejčastěji se setkáváme s farmářskou plící a plící chovatelů holubů. Mezi švédskými farmáři je výskyt EAA ~20 případů na 100 000 lidí ročně. V jiných zemích se prevalence pohybuje mezi 4 a 170 na 1000 farmářů. U chovatelů holubů byla prevalence v minulosti odhadována na ~1 případ na 1000 chovatelů, ale v poslední době byla udávána prevalence u > 10 % osob s pravidelně vysokou expozicí.

Ve studii z roku 2018 (72), která hodnotila soubor pojištěnců z USA, bylo zjištěno, že průměrný věk nemocných činil 52 let a 58 % tvořily ženy. Jednoroční míra prevalence se pohybovala od 1,67 do 2,71 na 100 000 osob a jednoroční kumulativní incidence od 1,28 do 1,94 na 100 000. Prevalence se zvyšovala s věkem, v rozmezí od 0,95 na 100 000 u dětí ve věku 0–9 let až po 11,2 na 100 000 u osob ve věku ≥ 65 let. 5leté přežití u chovatelů holubů činilo 29 %. V epidemiologické studii provedené ve Francii (15) byla zaznamenána prevalence HP 2,3 na 100 000 a roční incidence 0,9 na 100 000.

V Česku neexistuje registr EAA. V seznamu nemocí z povolání za rok 2019 byla EAA diagnostikována u 2 osob. Jako noxy se uplatnily plesnivé seno/sláma a dále páry zinku při svařování. Za rok 2020 byla EAA jako nemoc z povolání potvrzena u 3 pacientů. Jako noxy se uplatnily prach koření, bioaerosol v potravinářské výrobě a plísně na pracovišti ve sklárnách.

Systémová onemocnění pojiva a intersticiální plicní postižení

Systémová onemocnění pojiva (SOP), starším názvem kolagenózy, jsou heterogenní skupinou imunologicky podmíněných zánětlivých onemocnění projevujících se multiorgánovým postižením. U pacientů se SOP bývá postižena jakákoliv část respiračního ústrojí: dýchací cesty (bronchiektázie, bronchiolitidy, trachea s relabující polychondritidou, postižení hlasových vazů), pleura, plicní parenchym (intersticiální plicní procesy –⁠ IPP, difuzní alveolární krvácení, aspirační pneumonie, pneumonie/oportunní infekce, malignity), plicní cévní řečiště, dýchací svaly (bránice).

Plicní postižení včetně IPP je častou příčinou smrti pacientů se SOP, zejména u systémové sklerodermie (SS) a polymyozitidy/dermatomyozitidy (PM/DM). Současná data ukazují, že přibližně 10 % pacientů s diagnózou intersticiální plicní fibrózy má ověřené SOP, z toho největší skupinu tvoří nemocní s revmatoidní artritidou (RA), dále SS a PM/DM. 

Ve práci analyzující na padesát publikací uvádějících epidemiologické údaje (prevalence, incidence, demografický profil a přežití a úmrtnost) pacientů se SOP (74) byla prevalence SS v Evropě a Severní Americe udávána v rozmezí 7,2–33,9 a 13,5–44,3 na 100 000, incidence potom v rozmezí 0,6–2,3 a 1,4–5,6 na 100 000. IPP-SS byla přítomná u 35 % pacientů v Evropě a 52 % v Severní Americe. V Evropě studie odhadovala prevalenci SS-IPP na 1,7–4,2/100 000 a incidenci na 0,1–0,4/100 000 jedinců. 2–3× častěji byly SS-IPP postiženy ženy oproti mužům. 10leté přežití u pacientů se SS bylo 65–73 % v Evropě a 54–82 % v Severní Americe. IPP negativně ovlivňovalo prognózu. 

IPP je zjišťováno u 15–20 % nemocných s RA. Až v 10 % případů je IPP první manifestací RA. Mezi rizikové faktory spojené s rozvojem IPP u pacientů s RA patří vyšší věk, přítomnost revmatoidního faktoru a kouření cigaret (zejména u mužů), jež mohou podporovat citrulinaci proteinů, což vede k rozvoji cyklických citrulinovaných autoprotilátek. RA/IPP je častější u mužů a její výskyt se zvyšuje s věkem. Nejběžnějším nálezem je běžná intersticiální pneumonie.

U SS je odhadovaná prevalence IPP 70–80 %, nejčastějším nálezem je nespecifická intersticiální pneumonie. U nemocných s PM/DM je IPP jednou z hlavních extramuskulárních komplikací a vyskytuje se u 5–64 % nemocných, v závislosti na použitých diagnostických metodikách (skiagram hrudníku, výpočetní tomografie). U Sjögrenova syndromu (SSj) je odhadovaná prevalence IPP 5–20 %. U systémového lupus erythematodes (SLE) je klinicky významné postižení popisováno v 1–15 % případů. U smíšených chorob pojiva charakterizovaných kombinací klinických projevů SLE, SS, RA, PM/DM a protilátkami proti ribonukleoproteinu (U1-RNP) dosahuje prevalence IPP až 65 %. U nediferencovaných SOP, charakterizovaných klinickými příznaky SOP, ale nesplňujících diagnostická kritéria žádného konkrétního SOP, se prevalence IPP odhaduje na 10 %. U ankylozující spondylitidy (AS) je plicní postižení popisováno v 1,3–15 % případů. Míra výskytu IPP se ovšem liší dle metodiky jednotlivých studií.

V posledních letech pozorujeme rostoucí prevalenci subklinických forem plicních postižení při SOP. Při nich prokazujeme jen mírné změny při vyšetření hrudníku pomocí výpočetní tomografie o vysokém rozlišení (HRCT) a/nebo abnormální buněčný rozpočet při vyšetření bronchoalveolární tekutiny bez klinické symptomatologie. Tato skupina pacientů je stabilizovaná během delšího období sledování.

Idiopatická nespecifická intersticiální pneumonie

Tato podjednotka IIP je na rozdíl od UIP/IPF charakterizována zánětlivými a fibrotickými změnami, jež jsou časově uniformní. Poprvé byla popsána v roce 2008. Nespecifická intersticiální pneumonie (NSIP) nepředstavuje jednu entitu, ale je komplexem klinických entit, které zahrnují alespoň 3 různé fenotypy: NSIP s autoimunitními rysy, NSIP s emfyzémem, NSIP jako familiární forma. Existují 2 základní radiologicko-patologické formy:

• „Zánětlivý typ“ s lymfocytovou alveolitidou v bronchoalveolární tekutině (BALT) a plicní biopsii a HRCT nálezem kombinace NSIP/OP (organizující se pneumonie) s léčebnou odpovědí na kortikosteroidy a jiná imunosupresiva.
• „Fibrotický typ“ bez lymfocytové alveolitidy v BALT s fibrózou v plicní biopsii, HRCT nálezem převažujících retikulací a bronchiektázií a špatnou nebo žádnou odpovědí na kortikosteroidy či jiná imunosupresiva.

iNSIP (idiopatická forma) tvoří přibližně 25 % všech IIP. Ačkoliv etiologie iNSIP není známa, onemocnění je častější u žen, nekuřaček ve věku ≥ 50 let. Prevalence iNSIP se odhaduje na 1–9/100 000, ve srovnání s 2–20/100 000 pro IPF. Oproti IPF je prognóza u pacientů s iNSIP příznivější, míra přežití je obvykle vyšší. 5leté přežití u pacientů s iNSIP dosahuje 82 %, zatímco u IPF je střední doba přežití < 5 let. Přesná epidemiologická data v Česku chybějí.

Neklasifikovatelná plicní fibróza

V roce 2013 byl zaveden termín neklasifikovatelné plicní fibrózy neboli idiopatické intersticiální pneumonie špatně definovatelné pro nejasné znaky klinické, radiologické a patologické nebo překryvy postižení.

Uvádí se, že cca 10–25 % všech IPP je neklasifikovatelných. Ve francouzské studii byla prevalence neklasifikovatelné plicní fibrózy odhadnuta na 0,5/100 000. Průměrný věk pacientů s neklasifikovatelnou IPP činil 68 let, podobně jako u IPF. 68 % jich udávalo kouření v anamnéze. Neklasifikovatelné plicní fibrózy mají často progresivní fibrotizující fenotyp. Prognóza neklasifikovatelných IIP může být o něco lepší než prognóza IPF, ale úmrtnost je stále vysoká (jedna z prací ji odhadla na 31 % za 5 let). 

Literatura:

1. Travis WD, Costabel U, Hansell DM et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188 : 733–748.
2. Hunnighake GW, Costabel U, Ando M et al. ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. American Thoracic Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders. Sarc Vasc Diffuse Lung Dis 1999; 16 : 149–173.
3. Wells AU, Hirani N. Interstitial lung disease guideline. Thorax 2008; 63 : 1–58.
4. Arkema E, Cozier Y. Epidemiology of sarcoidosis: current findings and future directions. Ther Adv Chronic Dis 2018; 9 : 227–240.
5. Levinský L, Altmann V. Pokus o zjištění prevalence plicní sarkoidózy na území ČSSR. Rozhl Tuberk 1964; 24 : 220–230.
6. Levinský L, Švandová E, Jeníčková-Munzová J a kol. Prevalence a incidence sarkoidózy v jednotlivých okresech ČSSR. Čas Lék Čes 1973; 112 : 1505–1509.
7. Kolek V. Epidemiology study on sarcoidosis in Moravia and Silesia. Sarcoidosis 1994; 11 : 110–112.
8. Kolek V, Hutyrová B, Lošťáková V. MORSA –⁠ multicentrická moravská studie epidemiologických trendů sarkoidózy 1991–2000. Stud Pneumol Phthiseol 2005; 65 : 17–20.
9. Doubková M, Pospíšil Z, Skřičková J, Doubek M. Prognostic markers of sarcoidosis: an analysis of patients from everyday pneumological practice. Clin Respir J 2015; 9 : 443–449.
10. Baughman RP, Field S, Costabel U et al. Sarcoidosis in America. Analysis based on health care use. Ann Am Thorac Soc 2016; 13 : 1244–1252.
11. Dumas O, Abramovitz L, Wiley AS et al. Epidemiology of sarcoidosis in a prospective cohort study of U.S. women. Ann Am Thorac Soc 2016; 13 : 67–71.
12. Arkema EV, Grunewald J, Kullberg S et al. Sarcoidosis incidence and prevalence: a nationwide register-based assessment in Sweden. Eur Respir J 2016; 48 : 1690–1699.
13. Wu CH, Chung PI, Wu CY et al. Comorbid autoimmune diseases in patients with sarcoidosis: a nationwide case-control study in Taiwan. J Dermatol 2017; 44 : 423–430.
14. Morimoto T, Azuma A, Abe S et al. Epidemiology of sarcoidosis in Eur Respir J 2008; 31 : 372–379.
15. Duchemann B, Annesi-Maesano I, Jacobe de Naurois C et al. Prevalence and incidence of interstitial lung diseases in a multi-ethnic county of Greater Paris. Eur Respir J 2017; 50 : 1602419.
16. Ungprasert P. Epidemiology of sarcoidosis: 1946–2013: a population-based study. Mayo Clin Proc 2016; 91 : 183–188.
17. Ungprasert P, Crowson CS, Matteson EL. Influence of gender on epidemiology and clinical manifestations of sarcoidosis: a population-based retrospective cohort study 1976–2013. 2017; 195 : 87–91.