Na edukačním semináři pro sestry, který proběhl ve dnech 25.–26. ledna 2019 v Praze, prezentovala MUDr. Pavlína Králíčková, Ph.D., z Ústavu klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové problematiku substituční léčby imunoglobuliny. Zaměřila se mimo jiné na aktuální preference pacientů při léčbě imunoglobuliny.
Imunoglobuliny se běžně podávají pacientům s X-vázanou agamaglobulinémií, běžným variabilním imunodeficitem nebo těžkým kombinovaným imunodeficitem. Další skupinou pacientů, u které je ovšem indikace imunoglobulinů méně častá, jsou osoby s méně významnými poruchami imunity, např. s deficitem podtříd IgG nebo s poruchou tvorby specifických protilátek. Zde se imunoglobuliny podávají zcela individuálně, jen při významných klinických projevech.
Při výrobě imunoglobulinových preparátů se dbá na snižování obsahu protilátky typu IgA důležité pro slizniční imunitu. Pro přirozeně krátký biologický poločas nejsou k substituci použitelné a navíc jejich přítomnost může zvyšovat riziko nežádoucích reakcí. Naopak protilátky typu IgG (nesoucí paměť pro prodělaných onemocněních) vydrží v organismu pacienta přibližně 3 týdny. Současné preparáty díky výrobním postupům a stabilizačním složkám disponují dostatečně dlouhým biologickým poločasem.
Dávkování imunoglobulinů se v současné praxi neodvíjí od tělesné hmotnosti pacienta, ale zakládá se vždy na individuálních potřebách. Orientačně se jedná o 400–800 mg/kg/měsíc. Prvotní způsob podávání imunoglobulinů, tedy intravenózní aplikace, je dodnes hojně využíván, od roku 2006 je k dispozici také subkutánní aplikace pomocí pumpy nebo metodou rapid push.
Při volbě způsobu podávání imunoglobulinů je nutné zvažovat řadu okolností.
Mezi klady intravenózní aplikace imunoglobulinů patří nižší frekvence podání; infuze podávané ve zdravotnickém zařízení je navíc pro polymorbidní pacienty výhodná s ohledem na pravidelný kontakt s lékařem v 3týdenních intervalech. Mírné nežádoucí účinky intravenózní aplikace jsou velmi časté a téměř všichni pacienti udávají v den podání únavu a příznaky obdobné chřipkovému onemocnění (flu-like).
Subkutánní aplikace je pacienty vnímána pozitivně kvůli nízkému výskytu nežádoucích účinků, které jsou obvykle jen lokálního charakteru a správnou edukací pacienta se je daří v krátké době eliminovat. Aplikace probíhá obvykle 1−2× týdně.
Nejnovějším způsobem aplikace je podkožní podání facilitované hyaluronidázou, jež v sobě spojuje výhody obou dvou zmíněných klasických forem aplikace imunoglobulinů. Jedná se o vysoce bezpečný postup s dobrým profilem nežádoucích účinků, které jsou v případě těch systémových mírnější než při klasickém i. v. podání. Lokální nežádoucí účinky jsou pak srovnatelné s běžným subkutánním podáním. Tato forma aplikace je schválena i pro pediatrickou populaci v celé její šíři. Frekvence jednotlivých aplikací bývá 3−4 týdny.
Studie, jež se zaměřily na hodnocení spokojenosti a přání pacientů užívajících imunoglobuliny, uvádějí, že tři čtvrtiny jsou spokojené s domácí aplikací. Důležitým aspektem je pro ně počet vpichů v rámci jednoho podání – za lepší variantu považují aplikaci 3× týdně s jedním vpichem než pouze 1 aplikaci za týden, při které ale musejí absolvovat vpichy tři.
Pro pacienty je zásadní také časová náročnost léčby – aplikace infuze u lékaře je i s nutným odpočinkem po podání záležitostí celého dne. Klasické subkutánní podání pomocí pumpy zabere většinou 9 hodin měsíčně, při podkožním podání bez pumpy, u kterého si pacient sám reguluje rychlost podání, se udávají 4 hodiny. Facilitované podkožní podání zabere přibližně 2 hodiny měsíčně.
(pak)
Zdroj: Králíčková P. Substituční léčba imunoglobuliny současnosti – cesta nejen ke zlepšení compliance v domácí substituční léčbě. Edukační seminář pro sestry. Hotel Pyramida, Praha, 25.–26. 1. 2019.
Další informace naleznete na webových stránkách o primární imunodeficienci, které můžete doporučit svým pacientům.
