Při primárních imunodeficiencích (PID) se v těle nevytvářejí v dostatečné míře některé součásti imunitního systému nebo některé z nich nefungují správně. Jedná se o chronické poruchy, jež vznikají v důsledku genetické vady nebo změn v lidské DNA. Pacientovi s imunodeficitem je v určitém případě nutné podávat substituční imunoglobulinovou terapii.
Sekundární imunodeficience (SID) nejsou až tak vzácné jako PID a nevznikají na genetickém podkladu, ale představují získanou poruchu funkce imunitního systému nasedající na řadu možných základních příčin. V případě SID se přistupuje především k léčbě základního onemocnění, u pacientů s hypogamaglobulinémií je možná substituční terapie imunoglobuliny. U pacientů s mírnějším průběhem onemocnění je volena léčba symptomatická, podává se antibiotická či antivirová profylaxe a vakcinace.
Pro substituci i imunomodulaci se používá směs polyklonálních protilátek IgG získaných z plazmy nejméně 1000 zdravých dárců. Liší se dávkování: v rámci substituce se většinou podává 0,4–0,6 g/kg měsíčně, pro imunomodulaci je to asi 1–2 g/kg během 2–5 dní.
Pro substituční podávání existují 2 základní cesty – intravenózní (IVIG) a subkutánní (SCIG). IVIG byla do klinické praxe zavedena v 70. letech 20. století. Aplikace substituční dávky probíhá v Česku ambulantně, obvykle 1× za 3–4 týdny. Mezi nežádoucí reakce, které se mohou dostavit při aplikaci IVIG, patří zimnice a třesavka, nauzea, bolesti v zádech a následně bývá zejména únava a bolesti hlavy.
SCIG byla do klinické praxe zavedena na počátku 21. století. Aplikace substituční dávky lze provádět v domácím prostředí, obvykle 1× týdně, u facilitovaného podání potom až 1× za měsíc. V případě SCIG celkové příznaky nebývají tak výrazné, spíše se jedná o lokální reakce, jako jsou zarudnutí a svědění v místě aplikace.
Z porovnání obou způsobů podávání vyplývá, že při stejné měsíční dávce je sérová hladina IgG stabilnější při SCIG, naopak IVIG umožňuje větší biologickou dostupnost léčby.
Při subkutánním podávání existují 2 možnosti, a to aplikace konvenční (SCIG) nebo facilitovaná (fSCIG).
V prvním případě lze do jednoho místa podat obvykle 20 ml roztoku, u některých přípravků až 60 ml. Aplikace se provádí buď automaticky (pumpou), nebo manuálně pomocí tzv. rapid-push. Biologická dostupnost při tomto podání činí 65–80 %.
Lepší biologickou dostupnost umožňuje fSCIG, a to asi 93 %, což se blíží intravenóznímu podání. Výhoda fSCIG oproti IVIG spočívá ve skutečnosti, že v úvodu nedojde k tak velkému nárůstu sérové hladiny IgG. Při fSGIG lze do jednoho místa podat až 300 ml roztoku a aplikace se provádí pumpou.
Facilitované podávání SCIG umožňuje rekombinantní lidská hyaluronidáza (rHuPH20). Enzym hyaluronidáza štěpí hyaluronan – polysacharid vyskytující se v základní mezibuněčné hmotě pojivové tkáně a dalších tkání, který omezuje absorpci velkého množství léčiva podávaného subkutánně. Jeho naštěpením se usnadní aplikace většího objemu tekutiny do podkoží.
Normální lidský imunoglobulin s rekombinantní lidskou hyaluronidázou v přípravku HyQvia byl v roce 2013 schválen pro léčbu pacientů s vrozenou poruchou imunity s narušenou tvorbou protilátek. Od září 2020 došlo k rozšíření indikací na široké spektrum sekundárních imunodeficiencí, a to u pacientů, kteří trpí závažnými či rekurentními infekcemi, antimikrobiální léčba u nich není účinná a mají prokázané selhání specifické protilátkové odpovědi nebo hladinu IgG v séru < 4 g/l.
Mezi výhody facilitovaného podávání patří aplikace bez nutnosti žilního přístupu, v domácím prostředí a pouze 1× měsíčně, čímž se snižuje počet subkutánních vpichů a také spotřeba materiálu. Dále nabízí vyšší biologickou dostupnost ve srovnání s konvenční terapií SCIG (asi o 20 %) a nižší nárůst sérové koncentrace IgG v úvodu podání. Díky podání hyaluronidázy lze do podkoží jednorázově aplikovat velké objemy za dobré tolerance u většiny dospělých pacientů i dětí. Tento postup ovšem nemusí být úplně komfortní pro pacienty s velmi malým množstvím podkožního tuku.
Bylo prokázáno, že cca u 18 % pacientů se mohou tvořit protilátky proti rHuPH20, které však nejsou neutralizační a jejich přítomnost v dostupných datech nijak nekorelovala s výskytem nežádoucích reakcí.
V dosud publikované literatuře jsou dostupné dva články na téma zkušeností s podáním fSCIG v klinické praxi, které popisují přínosy tohoto postupu oproti vysokodávkovanému IVIG, ale k ověření účinků jsou potřeba další klinické studie.
V průběžné analýze dat z národního registru PID je vidět určitý odklon od aplikace IVIG k SCIG a fSCIG.
(jvi)
Literatura:
1. Litzman J. Imunoglobulinová léčba pacientů s hypogamaglobulinémiemi. Virtuální sympozium společnosti Takeda Pharmaceuticals Czech Republic: Novinky v léčbě imunodeficitů, XXXVII. sjezd českých a slovenských alergologů a klinických imunologů, 8. 10. 2020.
2. Chovancová Z. Naše zkušenosti s facilitovaným podáváním substituční imunoglobulinové léčby. Virtuální sympozium společnosti Takeda Pharmaceuticals Czech Republic: Novinky v léčbě imunodeficitů, XXXVII. sjezd českých a slovenských alergologů a klinických imunologů, 8. 10. 2020.
3. SPC HyQvia. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/hyqvia-epar-product-information_cs.pdf
4. SPC Cuvitru. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0126808&tab=texts
Aktuální informace o přípravku HyQvia ZDE.
Aktuální informace o přípravku Cuvitru ZDE.
