Novinky v léčbě imunodeficitů: zaostřeno na facilitované podávání SCIG

Primární a sekundární imunodeficience

Při primárních imunodeficiencích (PID) se v těle nevytvářejí v dostatečné míře některé součásti imunitního systému nebo některé z nich nefungují správně. Jedná se o chronické poruchy, jež vznikají v důsledku genetické vady nebo změn v lidské DNA. Pacientovi s imunodeficitem je v určitém případě nutné podávat substituční imunoglobulinovou terapii.

Sekundární imunodeficience (SID) nejsou až tak vzácné jako PID a nevznikají na genetickém podkladu, ale představují získanou poruchu funkce imunitního systému nasedající na řadu možných základních příčin. V případě SID se přistupuje především k léčbě základního onemocnění, u pacientů s hypogamaglobulinémií je možná substituční terapie imunoglobuliny. U pacientů s mírnějším průběhem onemocnění je volena léčba symptomatická, podává se antibiotická či antivirová profylaxe a vakcinace.

Podávání polyklonálních imunoglobulinů G

Pro substituci i imunomodulaci se používá směs polyklonálních protilátek IgG získaných z plazmy nejméně 1000 zdravých dárců. Liší se dávkování: v rámci substituce se většinou podává 0,4–0,6 g/kg měsíčně, pro imunomodulaci je to asi 1–2 g/kg během 2–5 dní.

Pro substituční podávání existují 2 základní cesty – intravenózní (IVIG) a subkutánní (SCIG). IVIG byla do klinické praxe zavedena v 70. letech 20. století. Aplikace substituční dávky probíhá v Česku ambulantně, obvykle 1× za 3–4 týdny. Mezi nežádoucí reakce, které se mohou dostavit při aplikaci IVIG, patří zimnice a třesavka, nauzea, bolesti v zádech a následně bývá zejména únava a bolesti hlavy.

SCIG byla do klinické praxe zavedena na počátku 21. století. Aplikace substituční dávky lze provádět v domácím prostředí, obvykle 1× týdně, u facilitovaného podání potom až 1× za měsíc. V případě SCIG celkové příznaky nebývají tak výrazné, spíše se jedná o lokální reakce, jako jsou zarudnutí a svědění v místě aplikace.

Z porovnání obou způsobů podávání vyplývá, že při stejné měsíční dávce je sérová hladina IgG stabilnější při SCIG, naopak IVIG umožňuje větší biologickou dostupnost léčby.

Varianty subkutánní aplikace

Při subkutánním podávání existují 2 možnosti, a to aplikace konvenční (SCIG) nebo facilitovaná (fSCIG).

V prvním případě lze do jednoho místa podat obvykle 20 ml roztoku, u některých přípravků až 60 ml. Aplikace se provádí buď automaticky (pumpou), nebo manuálně pomocí tzv. rapid-push. Biologická dostupnost při tomto podání činí 65–80 %.

Lepší biologickou dostupnost umožňuje fSCIG, a to asi 93 %, což se blíží intravenóznímu podání. Výhoda fSCIG oproti IVIG spočívá ve skutečnosti, že v úvodu nedojde k tak velkému nárůstu sérové hladiny IgG. Při fSGIG lze do jednoho místa podat až 300 ml roztoku a aplikace se provádí pumpou.

Význam rekombinantní lidské hyaluronidázy při aplikaci SCIG

Facilitované podávání SCIG umožňuje rekombinantní lidská hyaluronidáza (rHuPH20). Enzym hyaluronidáza štěpí hyaluronan – polysacharid vyskytující se v základní mezibuněčné hmotě pojivové tkáně a dalších tkání, který omezuje absorpci velkého množství léčiva podávaného subkutánně. Jeho naštěpením se usnadní aplikace většího objemu tekutiny do podkoží.

Normální lidský imunoglobulin s rekombinantní lidskou hyaluronidázou v přípravku HyQvia byl v roce 2013 schválen pro léčbu pacientů s vrozenou poruchou imunity s narušenou tvorbou protilátek. Od září 2020 došlo k rozšíření indikací na široké spektrum sekundárních imunodeficiencí, a to u pacientů, kteří trpí závažnými či rekurentními infekcemi, antimikrobiální léčba u nich není účinná a mají prokázané selhání specifické protilátkové odpovědi nebo hladinu IgG v séru < 4 g/l.

Benefity facilitovaného podávání SCIG

Mezi výhody facilitovaného podávání patří aplikace bez nutnosti žilního přístupu, v domácím prostředí a pouze 1× měsíčně, čímž se snižuje počet subkutánních vpichů a také spotřeba materiálu. Dále nabízí vyšší biologickou dostupnost ve srovnání s konvenční terapií SCIG (asi o 20 %) a nižší nárůst sérové koncentrace IgG v úvodu podání. Díky podání hyaluronidázy lze do podkoží jednorázově aplikovat velké objemy za dobré tolerance u většiny dospělých pacientů i dětí. Tento postup ovšem nemusí být úplně komfortní pro pacienty s velmi malým množstvím podkožního tuku.

Bylo prokázáno, že cca u 18 % pacientů se mohou tvořit protilátky proti rHuPH20, které však nejsou neutralizační a jejich přítomnost v dostupných datech nijak nekorelovala s výskytem nežádoucích reakcí.

Zkušenosti s fSCIG z praxe

V dosud publikované literatuře jsou dostupné dva články na téma zkušeností s podáním fSCIG v klinické praxi, které popisují přínosy tohoto postupu oproti vysokodávkovanému IVIG, ale k ověření účinků jsou potřeba další klinické studie.

V průběžné analýze dat z národního registru PID je vidět určitý odklon od aplikace IVIG k SCIG a fSCIG.

(jvi)

Literatura:
1. Litzman J. Imunoglobulinová léčba pacientů s hypogamaglobulinémiemi. Virtuální sympozium společnosti Takeda Pharmaceuticals Czech Republic: Novinky v léčbě imunodeficitů, XXXVII. sjezd českých a slovenských alergologů a klinických imunologů, 8. 10. 2020.
2. Chovancová Z. Naše zkušenosti s facilitovaným podáváním substituční imunoglobulinové léčby. Virtuální sympozium společnosti Takeda Pharmaceuticals Czech Republic: Novinky v léčbě imunodeficitů, XXXVII. sjezd českých a slovenských alergologů a klinických imunologů, 8. 10. 2020.
3. SPC HyQvia. Dostupné na: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/hyqvia-epar-product-information_cs.pdf
4. SPC Cuvitru. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0126808&tab=texts

Aktuální informace o přípravku HyQvia ZDE.
Aktuální informace o přípravku Cuvitru ZDE.