Získaná porucha imunitních procesů je u hematoonkologických chorob velmi častá. Zvyšuje morbiditu i mortalitu a vzniká jak vlivem základní nemoci, tak po léčbě. Dle aktuálních dat až 80 % pacientů s chronickou lymfocytární leukémií (CLL) trpí opakovanými infekty a více než polovina z nich právě na infekci zemře. Po terapii rituximabem i fludarabinem přitom dochází k dalšímu prohloubení imunodeficitu. Z nemocných s mnohočetným myelomem (MM) má 40–80 % již v předléčebném období hypogamaglobulinémii a s ní spojené vyšší riziko infekce, až 7násobně oproti běžné populaci. A častěji se u těchto nemocných setkáváme rovněž s pneumokokovými infekty.
Při léčbě sekundární imunodeficience (SID) se využívá imunoglobulinová substituční terapie (IGRT). Imunoglobuliny jsou podávány intravenózní či subkutánní cestou v přesně stanovených indikacích:
Přínos IGRT doložila i prospektivní studie zahrnující data z 21 francouzských hematologických oddělení, která porovnávala tuto léčebnou modalitu s kontrolním ramenem (nepodstupujícím IGRT), a to u pacientů s MM, CLL či jiným hematoonkologickým onemocněním. Potvrdilo se, že substituce imunoglobulinů snižuje riziko výskytu infekcí obecně i těžkých infekcí u pacientů s chronickou lymfocytární leukémií a myelomem zhruba o polovinu.
Pro ukončení léčby neexistují jasná doporučení, pouze možnosti. Těmi mohou být například:
Intravenózní i subkutánní aplikace Ig mají své plusy i minusy. S IVIG lze rychleji dosáhnout zvýšení hladiny a podávají se 1× za 4 týdny (cca 3–6 hod), avšak většinou je nutná hospitalizace, doba podávání je delší a vyskytuje se vyšší riziko reakcí. Subkutánní formu (klasickou i facilitovanou, tzv. fSCIG) lze podávat plně ambulantně (cca 1–1,5 hod) i v domácích podmínkách, celkových reakcí se dostavuje minimum a aplikace probíhá po 1–4 týdnech (podle konkrétního přípravku). Na druhou stranu se vyskytují lokální reakce, a pokud jsou podávány větší objemy do podkoží (fSCIG), bývá obtížná aplikace při trombocytopenii a změnách koagulace.
Důležitý je rozdíl ve farmakokinetice IVIG a SCIG (fSCIG) − intravenózní cesta podání se vyznačuje typickými peaky (rychlý vzestup a následný pokles koncentrace), zatímco se subkutánní je spojena kontinuální sérová hladina.
Pro domácí používání jsou dostupné tyto 2 druhy přípravků:
Na toto sdělení navázala dr. Jungová dvěma kazuistikami vlastních pacientů, v nichž popsala významně příznivý efekt několikaměsíčního podávání fSCIG:
1. Pacientka s lymfomem, po autologní transplantaci HSCT, opakované infekce (pneumonie, angíny apod.) zhruba každé 2 měsíce:
2. Pacient s Waldenströmovou makroglobulinémií:
Závěrem dr. Jungová vyzdvihla důležitost pravidelných kontrol IgG u hematologických malignit. Monitorování IgG by mělo probíhat jednou za 3 měsíce (Hanitsch et al., Eur J Immunol 2020; 50: 1432–1446), po stabilizaci stavu stačí 2× ročně. Včasné zahájení substituce imunoglobulinů redukuje výskyt infekcí a spotřebu antibiotik a vede i ke snížení mortality na infekce.
Eva Srbová
redakce MeDitorial
C-ANPROM/CZ/HYQ/0006 Březen 2021
