Léčba sekundární imunodeficience u CLL či MM

Prevalence problému

Získaná porucha imunitních procesů je u hematoonkologických chorob velmi častá. Zvyšuje morbiditu i mortalitu a vzniká jak vlivem základní nemoci, tak po léčbě. Dle aktuálních dat až 80 % pacientů s chronickou lymfocytární leukémií (CLL) trpí opakovanými infekty a více než polovina z nich právě na infekci zemře. Po terapii rituximabem i fludarabinem přitom dochází k dalšímu prohloubení imunodeficitu. Z nemocných s mnohočetným myelomem (MM) má 40–80 % již v předléčebném období hypogamaglobulinémii a s ní spojené vyšší riziko infekce, až 7násobně oproti běžné populaci. A častěji se u těchto nemocných setkáváme rovněž s pneumokokovými infekty.

Indikace podávání imunoglobulinů

Při léčbě sekundární imunodeficience (SID) se využívá imunoglobulinová substituční terapie (IGRT). Imunoglobuliny jsou podávány intravenózní či subkutánní cestou v přesně stanovených indikacích:

• Indikace intravenózních Ig (IVIG): opakované infekce (v průběhu 12 měsíců > 3 infekce vyžadující antiinfekční terapii), těžký infekt s nutností hospitalizace na JIP, neúčinnost léčby antibiotiky (ATB), hladina IgG < 4 g/l nebo prokázaná porucha specifické imunitní odpovědi.
• Indikace subkutánních Ig (SCIG) je podobná jako indikace IVIG. Základní 3 situace představuje hypogamaglobulinémie s rekurentními bakteriálními infekcemi, neefektivita ATB léčby nebo nemožnost podávání ATB a hypogamaglobulinémie po alogenní transplantaci.

Přínos IGRT doložila i prospektivní studie zahrnující data z 21 francouzských hematologických oddělení, která porovnávala tuto léčebnou modalitu s kontrolním ramenem (nepodstupujícím IGRT), a to u pacientů s MM, CLL či jiným hematoonkologickým onemocněním. Potvrdilo se, že substituce imunoglobulinů snižuje riziko výskytu infekcí obecně i těžkých infekcí u pacientů s chronickou lymfocytární leukémií a myelomem zhruba o polovinu.

Pro ukončení léčby neexistují jasná doporučení, pouze možnosti. Těmi mohou být například:

• 1 rok trvání léčby
• půlrok na plné léčbě s následným snižováním
• normalizace IgG
• nepřítomnost infekcí

Výhody a nevýhody intravenózní vs. subkutánní cesty podání

Intravenózní i subkutánní aplikace Ig mají své plusy i minusy. S IVIG lze rychleji dosáhnout zvýšení hladiny a podávají se 1× za 4 týdny (cca 3–6 hod), avšak většinou je nutná hospitalizace, doba podávání je delší a vyskytuje se vyšší riziko reakcí. Subkutánní formu (klasickou i facilitovanou, tzv. fSCIG) lze podávat plně ambulantně (cca 1–1,5 hod) i v domácích podmínkách, celkových reakcí se dostavuje minimum a aplikace probíhá po 1–4 týdnech (podle konkrétního přípravku). Na druhou stranu se vyskytují lokální reakce, a pokud jsou podávány větší objemy do podkoží (fSCIG), bývá obtížná aplikace při trombocytopenii a změnách koagulace.

Důležitý je rozdíl ve farmakokinetice IVIG a SCIG (fSCIG) − intravenózní cesta podání se vyznačuje typickými peaky (rychlý vzestup a následný pokles koncentrace), zatímco se subkutánní je spojena kontinuální sérová hladina.

Pro domácí používání jsou dostupné tyto 2 druhy přípravků:

• 20% SCIG: 5 velikostí, používá se menší množství roztoku, aplikace 1× týdně, trvá asi 45 minut a probíhá infuzní pumpou nebo z ruky.
• 10% fSCIG: rovněž několik velikostí, aplikuje se větší množství roztoku 1× za 3–4 týdny, podání trvá asi hodinu a je k němu zapotřebí speciální infuzní pumpa.

Facilitovaný SCIG – 2 příklady z praxe

Na toto sdělení navázala dr. Jungová dvěma kazuistikami vlastních pacientů, v nichž popsala významně příznivý efekt několikaměsíčního podávání fSCIG:

1. Pacientka s lymfomem, po autologní transplantaci HSCT, opakované infekce (pneumonie, angíny apod.) zhruba každé 2 měsíce:

• V prosinci 2017 (cca rok po transplantaci) zahájeno podávání 20% Ig 1× po 2–3 týdnech – hodnoty Ig stabilizované kolem 3 g/l, úbytek výskytu infekcí.
• V prosinci 2018 přechod na fSCIG – téměř normalizace polyklonálních Ig a takřka vymizení infekcí během 5měsíčního podávání.

2. Pacient s Waldenströmovou makroglobulinémií:

• Léčba ukončena v roce 2018, poté pokles Ig k cca 3 g/l, během 4 měsíců 3 velké pneumonie.
• V období květen až prosinec 2018 substituce fSCIG (14 aplikací v rozmezí 3–4 týdnů) – normalizace Ig, v uvedeném období žádný výskyt pneumonie ani zásadní infekční komplikace.

Význam kontrol Ig

Závěrem dr. Jungová vyzdvihla důležitost pravidelných kontrol IgG u hematologických malignit. Monitorování IgG by mělo probíhat jednou za 3 měsíce (Hanitsch et al., Eur J Immunol 2020; 50: 1432–1446), po stabilizaci stavu stačí 2× ročně. Včasné zahájení substituce imunoglobulinů redukuje výskyt infekcí a spotřebu antibiotik a vede i ke snížení mortality na infekce.

Eva Srbová
redakce MeDitorial

C-ANPROM/CZ/HYQ/0006 Březen 2021

HyQvia – zkrácená informace o přípravku