Mladé ženě narozené v roce 1990 byla ve 14 letech diagnostikována běžná variabilní imunodeficience. V té době aktivně sportovala. Před prvním vyšetřením u lékaře pozorovala několik měsíců narůstající kloubní obtíže ve smyslu tupých bolestí a pocitu ztuhlosti kotníků a zápěstí, méně kolen. Obtíže se v úvodu objevovaly po zátěži. Později začaly bolesti dominovat již po probuzení. Doba do rozhýbání činila přibližně 1 hodinu. Slečna nebyla nikdy zvýšeně nemocná. Rodinná anamnéza nenapovídala žádné predispozici k autoimunitním onemocněním.
Vyšetření neprokázala autoprotilátkovou aktivitu vypovídající o možném revmatologickém onemocnění, stejně tak rtg vyšetření postižených kloubů neukázalo strukturální změny. Nicméně byla zjištěna snížená hodnota sérových koncentrací imunoglobulinů vzhledem k věku: IgG 2,75 g/l (7,3−19,5), IgA 0,4 g/l (0,8−4,8), IgM 0,14 g/l (0,4−3,0). Další provedená vyšetření prokázala poruchu specifické protilátkové odpovědi a byly vyloučeny sekundární příčiny protilátkové imunodeficience. Stav byl uzavřen jako běžná variabilní imunodeficience (CVID) a neprodleně byla zahájena intravenózní substituční léčba imunoglobuliny v dávce 400 mg/kg/měsíc. Kloubní obtíže postupně odezněly a pacientka se vrátila k aktivnímu sportu. Nemocnost i nadále zůstávala nízká. Léčbu tolerovala bez obtíží.
Po 3 letech byla mladé nemocné nabídnuta možnost domácí substituční léčby imunoglobuliny. V té tobě byla dostupná pouze možnost 16% subkutánního preparátu pomocí infuzní pumpy v ekvivalentní dávce, což představovalo objem 10 ml aplikovaný podkožně 2× týdně. I přes opakovanou edukaci nemocná pociťovala aplikaci jako nepříjemnou a 24 hodin přetrvávající objem léčiva v místě aplikace jako nekomfortní. Zpětně to lze vysvětlit i malým výběrem typu spotřebního materiálu v tehdejší době a malým množstvím podkožní tkáně u mladé sportovkyně. Navrátila se k i.v. podávání léčby cestou denního stacionáře.
Ve 30 letech, kdy byla jinak bez dalších zdravotních komplikací, se v té době již mladá maminka rozhodla z časových důvodů o další pokus převedení do režimu domácí léčby. Jako alternativa bylo nabídnuto hyaluronidázou facilitované podávání v dávce 200 ml každé 3 týdny do podkoží břicha. Léčba byla v úvodu komplikována lehkým erytémem v místě vpichu, který při následných podáních odezníval. I objem aplikovaného léčiva pacientka tolerovala velmi dobře a necítila žádné omezení v denních aktivitách.
Při substituční léčbě nemocných s primárními imunodeficity je doporučován individuální koncept optimalizace cesty, dávky i intervalu jednotlivých podání. Zcela orientačně lze uvést dávku 400−800 mg/kg/měsíc. Rozhodnutí lékaře o zahájení substituční léčby je potom nejen výsledkem zohlednění sérových koncentrací IgG, počtu a závažnosti jednotlivých bakteriálních infekcí, ale v neposlední řadě také ozřejměním schopnosti tvorby specifických protilátek (odpověď na polysacharidový a proteinový antigen). Každý nemocný má svoji individuální optimální dávku a interval, který významně redukuje frekvenci závažných infekčních komplikací. Při nedostatečném efektu je k úvaze dlouhodobá antibiotická profylaxe.
Domácí podávání léčby samotným pacientem představuje komfortní možnost, zatíženou významně nižším procentem nežádoucích reakcí v porovnání s nitrožilním podáním při současném evidentním vzestupu kvality života. Nižší výskyt nežádoucích reakcí může být vysvětlován pomalou difuzí z podkoží přes lymfatický systém do krevního řečiště. Převažují pouze lokální reakce typu erytému, edému, indurace či bolestivosti, které ve většině případů odeznívají do 24 hodin a během týdnů obvykle zcela mizí. Celkové reakce hlášené po s.c. podání jsou velmi řídké.
V současné klinické praxi mají nemocní na výběr podání 16% či 20% preparátů pomocí infuzního dávkovače nebo metodou přímého stisku (rapid-push), případně facilitované podání 10% imunoglobulinu subkutánně. V prvním případě je celková měsíční dávka rozdělena do jednotlivých dávek s frekvencí podání 1─3× týdně. Aplikovat lze i do více míst současně pomocí vícecestných setů. Množství aplikovaného léčiva do jednoho místa vpichu se obvykle pohybuje mezi 10 a 20 ml.
Facilitované podávání umožňuje podání celé měsíční dávky v 1─2 sezeních, a to díky enzymu hyaluronidáze. Její přirozená podoba je přítomná v lidském podkoží a má za úkol fragmentovat polymer kyseliny hyaluronové z gelu na tekutou substanci. Přirozeně je velmi rychle metabolizována s promptní obnovou struktury podkožní tkáně. Její rekombinantní forma nemá žádné systémové účinky a efekt v podkoží se projevuje maximálně 48 hodin. Do jednoho místa aplikace lze tímto způsobem aplikovat objemy nejčastěji v rozmezí 100─300 ml, a to rychlostí, která se přibližuje podání intravenóznímu.
Nejčastěji používanými místy aplikace obecně jsou podkoží břicha či stehen, lze však aplikovat i do jiných míst s dostatkem podkožní tkáně.
Domácí substituční léčba imunoglobuliny představuje pro nemocné možnost rovnocenné volby s relativní nezávislostí na nemocničním zařízení, což v současné epidemiologické situaci znamená velmi významný bonus. Forma domácí léčby je závislá na řadě faktorů. Aktuální portfolio preparátů i spotřebního materiálu umožňuje vysokou individualizaci léčby.
doc. MUDr. Pavlína Králíčková, Ph.D.
Ústav klinické imunologie a alergologie LF UK a FN Hradec Králové
Zdroje:
1. Králíčková P. Současné formy imunoglobulinové substituční léčby. Alergie 2016; 18 (2): 129─132.
2. Králíčková P. Zkušenosti s facilitovaným podkožním podáváním imunoglobulinů u nemocných s primárními protilátkovými imunodeficity. Farmakoterapeutická revue 2017; 5: 313─317.
3. Králíčková P., Vokurková D., Malá E., Krejsek J. Očkování jako diagnostická i léčebná metoda u primárních a sekundárních protilátkových imunodeficiencí. Vakcinologie 2019; 13 (3): 98─105.
4. Litzman J. Léčba humorálních imunodeficiencí. Vnitřní lékařství 2019; 65 (2): 126─130.
5. Šutová I., Chovancová Z., Litzman J. Nežádoucí účinky imunoglobulinové léčby. Alergie 2018; 20 (2): 123─128.
6. Vlková M., Litzman J., Chovancová Z. Diagnostika a léčba primárních imunodeficiencí. Postgraduální medicína 2017; 19 (3): 291─296.
7. European Society for Immunodeficiencies. Registry Working Party ESID Database Statistics. Dostupné na: https://esid.org/Working-Parties/Registry-Working-Party/ESID-Database-Statistics
