Po 20 letech přichází nová možnost léčby primární biliární cholangitidy

Stávající léčba nepomůže všem

PBC je vzácné autoimunitní onemocnění neznámého původu postihující zejména ženy. Důsledkem zánětu intrahepatálních žlučových cest je progresivní fibrotická přestavba jater, která může vést až k jaternímu selhání a potřebě transplantace, z čehož plyne i dnes již neužívané starší pojmenování „primární biliární cirhóza“. 

Pro zlepšení jinak velmi nepříznivé prognózy pacientů s PBC je zásadní včasná diagnostika onemocnění a zahájení účinné farmakoterapie. V 1. linii léčby se od roku 1997 využívá kyselina ursodeoxycholová (UDCA), která může efektivně zpomalit průběh onemocnění, oddálit nebo odvrátit nutnost transplantace jater a snížit mortalitu.

Část pacientů však léčbu UDCA netoleruje nebo na ni částečně či zcela neodpovídá. To se v praxi projeví zejména absencí dostatečného poklesu hladiny ALP a celkového bilirubinu v séru. V závislosti na použitém kritériu hodnocení se absence dostatečné odpovědi na UDCA může týkat 20–50 % takto léčených pacientů s PBC.

Příchod kyseliny obeticholové: studie POISE

Právě tito nemocní tvořili soubor studie POISE, která položila základy pro schválení kyseliny obeticholové (OCA), nové naděje pro pacienty s PBC. Celkem 217 účastníků v ní bylo randomizováno k užívání UDCA spolu s placebem, s OCA v dávce 5 mg postupně zvyšované až k 10 mg nebo rovnou s OCA v dávce 10 mg. Úspěšnost léčby byla hodnocena poměrně přísným kombinovaným primárním cílem, který zahrnoval snížení hladiny ALP alespoň o 15 %, dosažení hladiny ALP v hodnotě ≤ 1,67násobku horní hranice normy a dosažení normální hladiny bilirubinu.

Po roce léčby dosáhlo primárního cíle 46 % pacientů léčených UDCA + OCA, avšak pouze 10 % pacientů čistě na UDCA. Zároveň byl pozorován pozitivní vliv léčby OCA na sekundární parametry, kterými byly např. pokles aktivity dalších jaterních enzymů, snížení koncentrace imunoglobulinů, prozánětlivých cytokinů, plazmatických koncentrací žlučových kyselin a plazmatických markerů fibrózy. Zvýšení výskytu pruritu pozorované v prvních měsících léčby OCA se do půl roku opět normalizovalo a jeho výskyt se neodlišoval od pacientů s placebem.

Studie POISE po 12 měsících pokračovala otevřeným sledováním, v rámci kterého již všichni pacienti užívali OCA v dávce 5 mg postupně titrované k 10 mg. Pozorovaný příznivý účinek léčby v průběhu sledování přetrvával. U pacientů, jimž byla OCA do terapie přidána až v rámci otevřeného sledování, začal být efekt kombinované léčby patrný již během prvních 3 měsíců a postupně se tato skupina svými výsledky přiblížila jedincům již předtím léčeným OCA. Další související práce identifikovaly příznivý dopad kombinační léčby na histologický obraz nebo na skóre rizika transplantace a úmrtí u pacientů s PBC.

Nová naděje pro včas a správně diagnostikované

Kyselina obeticholová jako lék 2. volby při nedostatečné efektivitě či intoleranci UDCA se stala součástí doporučených postupů Evropské asociace pro výzkum jater (EASL) v roce 2017, o rok později se objevila rovněž v doporučených postupech České hepatologické společnosti ČLS JEP. Úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění u nás má lék stanovenu od května 2019. Tato nová léčebná možnost nejen podtrhuje důležitost včasného stanovení diagnózy PBC, ale také zvyšuje význam zjišťování odpovědi pacienta na léčbu 1. volby, při jejímž nedostatečném efektu je nyní namístě kombinační terapie. Včasné přidání kyseliny obeticholové a její titrace k dostatečně účinné dávce mohou mít zásadní dopad na kvalitu života pacienta i na jeho prognózu. Preskripce je v současné době vázána na 11 specializovaných center v České republice. 

(luko)

Zdroj: Křemen J. Nová naděje v léčbě primární biliární cholangitidy. Profi medicína 2019; 12.