Klíčové pro pacienty s PBC jsou včasná diagnostika a posouzení účinnosti terapie

19. 7. 2021

Primární biliární cholangitidu (PBC) nelze vyléčit. Pomalu progreduje a v průběhu několika desetiletí ústí až v cirhózu jater se všemi jejími možnými důsledky, včetně případné nutnosti transplantace a rizika předčasného úmrtí. Základ farmakoterapie PBC tvoří kyselina ursodeoxycholová (UDCA) a v posledních letech je dostupná i kyselina obeticholová (OCA), kterou evropské i české guidelines doporučují ve 2. linii léčby. PBC a její terapii včetně zkušeností z české praxe bylo věnováno i jedno ze sympozií v programu letošních XLVIII. májových hepatologických dnů.

Úvod

Primární biliární cholangitida (PBC) patří mezi onemocnění, která člověka provázejí od svého nástupu po celý zbytek života. Ač je řazena mezi vzácné choroby, je jednou z nejčastějších autonomních nemocí jater. Její kvalifikovaně odhadovaná prevalence v Česku činí 12–15/100 000 obyvatel. PBC probíhá v několika fázích a dlouho preklinicky. Hladiny alkalické fosfatázy (ALP) a bilirubinu korelují s rizikem transplantace a úmrtí. Predikce vývoje je obtížná, choroba je velmi heterogenní, nicméně ukazuje se, že pro zlepšení prognózy je podstatné především utlumit biochemickou aktivitu. Včasná a účinná terapie je při PBC klíčová.

Jak poznat PBC?

Pro stanovení diagnózy PBC stačí splnění 2 z následujících 3 kritérií:

  • zvýšení hladiny ALP na > 1,5násobek normy po dobu > 24 týdnů
  • pozitivita antimitochondriálních protilátek (AMA) v titru vyšším než 1 : 40
  • případně též bioptický nález nesupurativní nehnisavé cholangitidy a interlobulárního postižení žlučovodů

Jaterní biopsie by však v dnešní době již měla být využívána jen při diagnostické nejistotě.

Typickým pacientem s PBC je žena (9× častěji než muž) starší 45 let (v populaci žen ve věku > 40 let prevalence dosahuje 1/1000), s pozitivními AMA (> 95 % případů), hyperimunoglobulinémií, elevací IgM. Na MRCP bývá normální nález (přes cholestázu), v jaterní biopsii (je-li provedena) lymfocytární infiltrát. Případný výskyt idiopatického střevního zánětu je netypický. Klinicky se PBC manifestuje hlavně zvýšenou únavou (78 %), zejména denní spavostí, již v době diagnózy může být přítomen pruritus (20–70 %), typický je sicca syndrom. Třetina nemocných má kostní chorobu, vyskytuje se též hyperlipidémie (elevace hladiny HDL cholesterolu).

Prognóza a scénáře vývoje

Přirozenou prognózu onemocnění lze stanovit pomocí Mayo risk score. To zahrnuje hodnotu bilirubinu, albuminu, věk nemocného, přítomnost edému a nutnost podávání diuretik. PBC je však heterogenní onemocnění, riziko progrese se individuálně výrazně liší. Existují 2 hlavní scénáře průběhu:

  • Mírný: Většinou u starších žen (věk > 70 let), dobře odpovídajících na kyselinu ursodeoxycholovou, je provázen velmi nízkým rizikem úmrtí na jaterní onemocnění, případně nebývá potřeba transplantace. I zde se mohou vyskytovat signifikantní pruritus a únava.
  • Rychlá progrese: Při diagnóze u žen v mládí, u mužů, při špatné odpovědi na UDCA nebo při přítomnosti únavy či pruritu již v čase stanovení diagnózy PBC.

Kritéria pro posouzení efektu UDCA v léčbě PBC

UDCA je hydrofilní žlučová kyselina používaná k léčbě PBC již od konce 20. století. Její podávání zlepšuje hodnoty bilirubinu, ALP, GGT, AST, ALT, snižuje hladinu cholesterolu i IgM, jednoznačně zpomaluje histologickou progresi onemocnění, progresi cirhózy včetně komplikací s ní spojených a zlepšuje přežití bez nutnosti transplantace.

Existují dvojí kritéria odpovědi na UDCA – barcelonská a pařížská. Vycházejí ze dvou studií (Pares et al., 2006; Corpechot et al., 2008), které prokázaly, že odpověď na podávání UDCA zlepšuje přežití bez nutnosti transplantace. Podle barcelonských kritérií je cílem pokles hladiny ALP do normy nebo o ≥ 40 % oproti výchozím hodnotám po roce užívání UDCA ve standardním doporučeném dávkování, neboť se s ním pojí 95% šance na přežití bez nutnosti transplantace po 14 letech sledování. Pařížská kritéria zahrnují dosažení hladiny bilirubinu 17 µmol/l, pokles hladiny ALP na ≤ 3násobek normy a AST na ≤ 2násobek normy a s jejich splněním je spojená 90% šance na přežití bez nutnosti transplantace po 10 letech. Zásadním markerem dlouhodobé prognózy je hodnota ALP.

Shrnutí a závěr

PBC zůstává nevyléčitelná, časné zahájení léčby však významně zlepší prognózu pacienta. V případě, že lékař po roce terapie kyselinou ursodeoxycholovou zjistí, že pacient na ni neodpovídá, je doporučeno co nejdříve nasadit 2. linii léčby, tedy kyselinu obeticholovou (OCA).

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz



Štítky
Gastroenterologie a hepatologie
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se