Kyselina ursodeoxycholová (UDCA) je základem léčby PBC mj. podle guidelines Evropské asociace pro studium jater (EASL). Mnozí pacienti (25–50 %) však nedosáhnou adekvátní odpovědi na ni a u části nemocných se projeví intolerance vedoucí k nutnosti vysazení léčby (ve studii fáze III POISE se to týkalo 7 % účastníků). Pak je indikovaná kyselina obeticholová (OCA), kterou doporučují jako jedinou registrovanou možnost 2. linie léčby PBC aktuální odborné pokyny evropské (EASL 2017) i české (2018). Nejnovější data k OCA z klinických studií i reálné praxe byla prezentována i na letošních XLVIII. májových hepatologických dnech.
Od května 2019 je OCA v Česku hrazena z veřejného zdravotního pojištění, a to jako zvlášť účtovaný léčivý přípravek, který je preskribován v centrech v režimu VILP, tzn. s povinností ukládat data do registru. Používá se v kombinaci s UDCA u pacientů s PBC, kteří nedosáhli adekvátní odpovědi na UDCA, a v monoterapii u těch, kteří UDCA netolerovali.
Kyselina obeticholová je silný selektivní agonista farnesoid X receptoru (FXR). Tento jaderný receptor ovlivňuje syntézu a absorpci žlučových kyselin, produkci zánětlivých a protizánětlivých působků, případně potlačuje procesy účastnící se fibrotizace.
OCA byla registrována na základě dat z dvojitě zaslepené studie fáze III POISE, která dále pokračovala otevřeným prodloužením (OLE). Jejich spojená analýza potvrdila dlouhodobou účinnost a bezpečnost kyseliny obeticholové (po 72 měsících léčby). Lék zpomalil progresi onemocnění, došlo i ke stabilizaci tuhosti jater (doloženo FibroScanem), což znamená, že se nezvyšuje riziko komplikací.
Tuhost jater vyzdvihl autor sdělení, jež zaznělo v rámci XLVIII. májových hepatologických dnů, doc. MUDr. Jan Šperl, CSc., z Kliniky hepatogastroenterologie IKEM v Praze, jako řídicí parametr s ohledem na další vývoj klinického stavu pacienta: „V případě, že tuhost jater se sice nelepší, ale zůstává stabilizovaná, měl by zůstávat stabilní i klinický stav pacienta. Nemělo by se s jeho věkem a pokračující chorobou zvyšovat riziko jaterních komplikací, případně úmrtí.“ Podle jeho slov se tedy zdá, že kyselina obeticholová poskytuje novou naději pro pacienty, kteří netolerují léčbu kyselinou ursodeoxycholovou nebo na ni dostatečně neodpovídají.
V reálné praxi prozatím byly hodnoceny 3 kohorty pacientů – italská, kanadská a francouzská.
První soubor tvořilo 191 pacientů léčených v Itálii a sledovaných déle než 12 měsíců. U 15 % se vyskytoval překryv PBC a autoimunitní hepatitidy a 32 % již mělo cirhózu. Potvrdilo se, že přítomnost cirhózy a překryvného syndromu je prediktivním faktorem horšího průběhu i při podávání OCA. Snížení sledovaných biochemických parametrů bylo potvrzeno u nemocných s cirhózou i bez ní. Křivky účinnosti během zmíněných 12 měsíců zcela korespondují s poznatky z registrační studie (iniciální prudší pokles sledovaných parametrů a poté již relativně pozvolný).
Z nežádoucích reakcí se nejčastěji vyskytl pruritus. Důvodem k přerušení léčby byl u 17 % nemocných, zatímco ve studii POISE u 9 %; stav pacientů v této reálné kohortě však byl významně pokročilejší.
Kanadskou kohortu tvořilo 64 nemocných, jejichž průměrný věk činil přes 55 let. Značná část měla relativně vysokou tuhost jater, 24 % cirhózu. I zde došlo nejprve k prudšímu poklesu hodnot sledovaných ukazatelů, s následným zpomalením. Podíl pacientů s kompletní odpovědí kontinuálně narůstal. Redukce ALP o 20 % byla signifikantní ve všech hodnocených bodech mezi 3. a 15. měsícem, s určitou stabilizací v 6. měsíci, a přetrvávala i po 1 roce léčby. Hladina bilirubinu zůstávala stabilní, klesaly i další parametry (ALT, AST i IgM). Většina kritérií pro hodnocení efektu léčby je postavena na ALP, neboť její hladina udává budoucnost pacienta.
Ve francouzské studii bylo sledováno 76 pacientů, jejichž průměrná hodnota tuhosti jater již přesáhla hodnotu typickou pro cirhózu. Výsledky ukazují stejný vývoj jako ve výše zmíněných kohortách. Ve 12. měsíci byly koncentrace ALT, AST i bilirubinu zlepšeny. Opět byl zaznamenán významný podíl pacientů s pruritem. I tyto údaje z reálné praxe potvrdily kompatibilitu s daty z registrační studie i její prodloužené fáze.
Kyselina obeticholová tedy prokázala účinnost, bezpečnost a tolerabilitu u pacientů s PBC nejen v klinických studiích, ale již i v reálné praxi. Rovněž u pacientů s pokročilou fibrózou jater, kteří neodpověděli na UDCA, bylo po nasazení OCA pozorováno významné zlepšení biochemických ukazatelů a stabilizace tuhosti jater.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
