Poruchy funkce štítné žlázy jsou – vzhledem ke svému častému výskytu – denním chlebem praktických lékařů. Jak přistupovat ke screeningu subklinické hypotyreózy a kdy zahájit její léčbu?
Subklinická hypotyreóza je charakterizována zvýšenou hodnotou tyreostimulačního hormonu (TSH) a hodnotou periferních hormonů (FT4, event. FT3) v referenčních mezích. Zřejmé klinické příznaky chybějí, následky dlouhodobě neléčených stavů však mohou být patrné. Subklinická hypotyreóza postihuje 2–6 % populace, 4–6× častější je u žen a její výskyt stoupá s věkem (u žen starších 60 let je to již 10–20 %). 2–5 % případů ročně progreduje k manifestní hypotyreóze. Ve většině případů je příčinou subklinické hypotyreózy chronická lymfocytární tyreoiditida (CLT).
Řadu let je diskutována otázka plošného screeningu subklinické hypotyreózy, k jeho zavedení však zatím nedošlo, hlavně s ohledem na finanční náročnost. Zodpovědně by měly být dispenzarizovány rizikové skupiny: ženy nad 60 let, pacienti po radioterapii, diabetici, gravidní ženy a osoby s autoimunitním onemocněním nebo tyreopatií v anamnéze.
Úlohou praktického lékaře (PL) je diagnostikovat subklinickou hypotyreózu a odlišit ji od přechodné, netyreoidální elevace TSH. Praktický lékař dále může:
Naopak doménou endokrinologa je diagnostika a léčba subklinické hypotyreózy v graviditě (v tomto případě PL bezodkladně zahajuje léčbu a další postup pak řídí endokrinolog) a diferenciální diagnostika nejednoznačných a komplikovaných stavů (subklinická hypotyreóza u nemocného se strumou a/nebo tyreoidálními uzly, u pacienta s těžším kardiovaskulárním onemocněním apod.).
Na počátku diagnostiky subklinické hypotyreózy je obvykle screeningové laboratorní vyšetření TSH. Podezřelá je vzhledem k diskutabilní horní hranici normy a současným tendencím k jejímu snižování nejen hodnota nad normou, ale i na její horní hranici. Je-li TSH zvýšený a jde o gravidní ženu, měl by být ihned konzultován endokrinolog a zahájena terapie levothyroxinem (LT4). V ostatních případech opakujeme za 6–8 týdnů vyšetření TSH s doplněním FT4 a protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb). Je-li TSH znovu zvýšený a FT4 snížený, jde o manifestní periferní hypotyreózu. Při zvýšeném TSH a normálním FT4 může jít o subklinickou hypotyreózu, eventuálně může mít mírná elevace TSH i netyreoidální příčinu. Při současné pozitivitě TPOAb jde o CLT a přichází na řadu ultrazvukové vyšetření, při negativitě TPOAb opakujeme vyšetření TSH a FT4 za 8−12 týdnů a podle jeho výsledků buď pacienta odesíláme na endokrinologii k další diagnostice, nebo jej sledujeme za pravidelných kontrol TSH.
Názory na terapii u subklinické hypotyreózy se různí, každopádně však není namístě rutinní řešení substituční léčbou.
Substituujeme počáteční dávkou 25–50 μg, v graviditě 1,2 μg/kg (50–75 μg) levothyroxinu denně.
(luko)
Zdroje:
