Subklinická hypotyreóza v ordinaci praktika: sledovat, léčit, či odeslat?

20. 9. 2017

Poruchy funkce štítné žlázy jsou – vzhledem ke svému častému výskytu – denním chlebem praktických lékařů. Jak přistupovat ke screeningu subklinické hypotyreózy a kdy zahájit její léčbu?

Inzerce

Definice a epidemiologie

Subklinická hypotyreóza je charakterizována zvýšenou hodnotou tyreostimulačního hormonu (TSH) a hodnotou periferních hormonů (FT4, event. FT3) v referenčních mezích. Zřejmé klinické příznaky chybějí, následky dlouhodobě neléčených stavů však mohou být patrné. Subklinická hypotyreóza postihuje 2–6 % populace, 4–6× častější je u žen a její výskyt stoupá s věkem (u žen starších 60 let je to již 10–20 %). 2–5 % případů ročně progreduje k manifestní hypotyreóze. Ve většině případů je příčinou subklinické hypotyreózy chronická lymfocytární tyreoiditida (CLT).

Rizikové populace a screening

Řadu let je diskutována otázka plošného screeningu subklinické hypotyreózy, k jeho zavedení však zatím nedošlo, hlavně s ohledem na finanční náročnost. Zodpovědně by měly být dispenzarizovány rizikové skupiny: ženy nad 60 let, pacienti po radioterapii, diabetici, gravidní ženy a osoby s autoimunitním onemocněním nebo tyreopatií v anamnéze.

Kompetence praktického lékaře 

Úlohou praktického lékaře (PL) je diagnostikovat subklinickou hypotyreózu a odlišit ji od přechodné, netyreoidální elevace TSH. Praktický lékař dále může: 

  • léčit pacienty s nekomplikovanou subklinickou hypotyreózou;
  • převzít do péče pacienta s hypotyreózou na substituční léčbě, kterou v úvodu diagnostikoval a léčil endokrinolog.

Naopak doménou endokrinologa je diagnostika a léčba subklinické hypotyreózy v graviditě (v tomto případě PL bezodkladně zahajuje léčbu a další postup pak řídí endokrinolog) a diferenciální diagnostika nejednoznačných a komplikovaných stavů (subklinická hypotyreóza u nemocného se strumou a/nebo tyreoidálními uzly, u pacienta s těžším kardiovaskulárním onemocněním apod.).

Diagnostický postup

Na počátku diagnostiky subklinické hypotyreózy je obvykle screeningové laboratorní vyšetření TSH. Podezřelá je vzhledem k diskutabilní horní hranici normy a současným tendencím k jejímu snižování nejen hodnota nad normou, ale i na její horní hranici. Je-li TSH zvýšený a jde o gravidní ženu, měl by být ihned konzultován endokrinolog a zahájena terapie levothyroxinem (LT4). V ostatních případech opakujeme za 6–8 týdnů vyšetření TSH s doplněním FT4 a protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb). Je-li TSH znovu zvýšený a FT4 snížený, jde o manifestní periferní hypotyreózu. Při zvýšeném TSH a normálním FT4 může jít o subklinickou hypotyreózu, eventuálně může mít mírná elevace TSH i netyreoidální příčinu. Při současné pozitivitě TPOAb jde o CLT a přichází na řadu ultrazvukové vyšetření, při negativitě TPOAb opakujeme vyšetření TSH a FT4 za 8−12 týdnů a podle jeho výsledků buď pacienta odesíláme na endokrinologii k další diagnostice, nebo jej sledujeme za pravidelných kontrol TSH.

Léčba subklinické hypotyreózy

Názory na terapii u subklinické hypotyreózy se různí, každopádně však není namístě rutinní řešení substituční léčbou.

  • Doporučeno je zahájit substituci levothyroxinem při hodnotě TSH > 10 mIU/l.
  • Při TSH ≤ 10 mIU/l se rozhodujeme individuálně. Roli hraje například to, zda jde o trvalý stav (doporučena je další kontrola TSH a FT4 za 8–12 týdnů) a zda je potvrzená tyreoidální etiologie (pozitivitou TPOAb či ultrazvukem). Důvodem k zahájení léčby pak může být přítomnost klinických příznaků, ultrazvukový nález difuzní strumy / uzlovité přestavby / aktivních zánětlivých změn nebo vyšší kardiovaskulární riziko u mladých osob (detailní výčet přesahuje rámec tohoto textu).
  • Obecně platí, že u starších osob s kardiovaskulárními chorobami je menší hrozbou mírná subklinická hypotyreóza než iatrogenní hypertyreóza z předávkování levothyroxinem. Ta je přitom poměrně častá: vzniká u 15–21 % pacientů na substituční terapii. Proto u těchto jedinců substituci často nezahajujeme.
  • Pokud léčbu nezahájíme, je nutné sledování pacienta s kontrolou TSH po 6–12 měsících.

Substituujeme počáteční dávkou 25–50 μg, v graviditě 1,2 μg/kg (50–75 μg) levothyroxinu denně.

(luko)

Zdroje:

  1. Drbalová K., Vodák M., Zamrazil V. Subklinické tyreopatie. Medicína pro praxi 2012; 9 (4): 163–166.
  2. Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015.
Štítky
Endokrinologie Interní lékařství Praktické lékařství pro dospělé
Partner sekce
Nejnovější kurzy
Psoriáza: patofyziologické mechanizmy, léčba
Autoři: Prim. MUDr. Spyridon Gkalpakiotis, MBA. Ph.D.

Možnosti nefarmakologického ovlivnění hypercholesterolémie
Autoři: MUDr. Marek Vícha, doc. MUDr. Jan Václavík, F.E.S.C. Ph.D.

Přejít do kurzů
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se