Onemocnění štítné žlázy v ordinaci praktického lékaře

14. 3. 2018

Onemocnění štítné žlázy jsou druhou nejčastější endokrinní poruchou v populaci hned po diabetu mellitu. Praktický lékař se ve své ambulanci nejčastěji setkává s pacienty s příznaky hyper- a hypotyreózy a s pacienty se zvětšenou štítnou žlázou (strumou). V některých případech musí praktik pacienta odeslat do specializované endokrinologické ambulance, nicméně nekomplikované případy je možné diagnostikovat i léčit již v primární péči (autoimunitní tyreoiditida, substituční léčba hypotyreózy po tyreoidektomii).

Inzerce

Příznaky onemocnění štítné žlázy

Většina příznaků onemocnění štítné žlázy je nespecifická a jejich vnímání pacientem je značně subjektivní. Výjimkou není ani průběh onemocnění téměř bez symptomů. S klasickými příznaky těžké a dlouhotrvající poruchy funkce štítné žlázy se v zemích s rozvinutým zdravotním systémem setkáváme již jen zřídka. Příznaky poruch funkce štítné žlázy shrnují tab. 1 a 2.

Tabulka 1 Příznaky poruch funkce štítné žlázy:

Příznaky hypotyreózy

Subjektivní příznaky
• Únava, nevýkonnost, spavost, deprese 
• Špatná tolerance chladu, zimomřivost 
• Mírný přírůstek na váze
• Pocity tlaku na krku (mohou být i při nezvětšené štítné žláze)
• Suchost kůže
• Bolesti ve svalech a kloubech 
• Zácpa
• Padání vlasů 
• Palpitace (při prolapsu mitrální chlopně) 
• Poruchy menstruačního cyklu, menoragie, infertilita, galaktorea 

Objektivní příznaky 

• Štítná žláza může být zvětšená, nodózní nebo naopak zmenšená 
• Zpomalené myšlení i motorika 
• Hypomimie, prosáknutí obličeje, otoky víček, makroglosie, hluboký hlas 
• Suchá, chladná kůže, může být i lehce nažloutlá (snížené odbourávání karotenů), vypadání laterární části obočí (příznak královny Anny), zhoršení kvality vlasů
• Myxedém, tuhé prosáknuté podkoží (Charvátův příznak „plechového podkoží“)
• Bradykardie, kardiomegalie, perikardiální výpotek u pokročilých případů
• Diastolická hypertenze 
• Anémie (většinou normochromní, perniciózní asi v 10 %) 
• Spánková apnoe

Tabulka 2 Příznaky poruch funkce štítné žlázy:

Příznaky hypertyreózy

Subjektivní příznaky
• Palpitace, zrychlená srdeční akce 
• Nervozita, podrážděnost, nesoustředěnost 
• Třes prstů 
• Pocení, pocity horka 
• Průjmy nebo častější stolice, hubnutí 
• Pocity tlaku na krku 
• Řezání v očích, diplopie (hlavně u Gravesovy-Basedowovy choroby)
• Poruchy menstruace a fertility, snížení libida
Objektivní příznaky 
• Tachykardie, eventuálně fibrilace síní 
• Známky srdečního selhání (u predisponovaných jedinců nebo při déle trvající tyreotoxikóze) 
• Neklid pacienta, v těžkých případech až delirium 
• Jemný třes prstů a jazyka, vzácně choreo-atetoidní pohyby 
• Zvýšený reflex Achillovy šlachy 
• Teplá, opocená kůže, jemná pokožka 
• Redukce hmotnosti 
• Zvětšení štítné žlázy (není podmínkou), šelest nad štítnou žlázou 
• Oční příznaky (hlavně u Gravesovy-Basedowovy choroby)

Rizikové skupiny

Porucha funkce štítné žlázy může dlouho probíhat nepoznána a zhoršovat tak celkovou prognózu pacienta. Celoplošný screening není nákladově efektivní, vyplatí se však více se zaměřit na rizikové skupiny:

  • ženy starší 50 let (poruchy štítné žlázy jsou 6–8× častější u žen než u mužů a jejich incidence stoupá s věkem);
  • pacienti, u nichž se již dříve vyskytlo nějaké onemocnění štítné žlázy nebo u nichž se vyskytuje v rodinné anamnéze;
  • pacienti po operacích v oblasti krku, po radioterapii v oblasti krku a hrudníku a osoby s projevy autoimunitního onemocnění (diabetes mellitus 1. typu, perniciózní anémie, celiakie, vitiligo).

Porucha funkce může vzniknout i v důsledku užívání některých léků (amiodaronu, interferonu a lithia).

Zvláštní rizikovou skupinu tvoří těhotné ženy, zejména v prvním trimestru, kdy je hladina thyroxinu pro vývoj plodu obzvláště důležitá. U těchto žen je proto doporučováno screeningové vyšetření funkce štítné žlázy, nejlépe ještě v prekoncepčním období. Je ovšem nutné pamatovat na to, že normální hodnoty TSH jsou u těhotných žen nižší než u obecné populace. Hladina volného tyroxinu by se u těhotných měla pohybovat v horní polovině normálního rozmezí.

Vyšetření funkce štítné žlázy

Rozpočet praktického lékaře je omezený, proto je důležité odběry racionálně plánovat. Výhodná je spolupráce s laboratoří a postupné dovyšetřování uschovaného krevního séra.

Vyšetření TSH a tyreoidálních hormonů

Základním vyšetřením při podezření na poruchu funkce štítné žlázy je hladina tyreostimulačního hormonu (TSH). Jeho normální hodnota vylučuje poruchu štítné žlázy. Teprve při zjištění abnormální hladiny TSH se přistupuje k dalšímu vyšetření – nejdříve se doplňuje hladina FT4 (volného tyroxinu), jejíž hodnota pomůže určit tíhu poruchy a rozlišit mezi její subklinickou a klinickou formou. Pokud je hladina TSH snížená, FT4 je normální a pacient má klinické projevy hypertyreózy, je třeba doplnit vyšetření FT3 pro případ vzácné T3 toxikózy.

Tabulka 3 Normální hodnoty tyreoidální funkce  

• TSH 0,35–4, 9 mU/l (měřeno metodou radioimunoanalýzy IRMA) 
• Volný (free) T3: 2,63–5,70 pmol/l 
• Volný (free) T4: 9,0–19,0 pmol/l

Vyšetření protilátek proti štítné žláze

hypotyreózy se vyšetřují nejprve AbTPO (protilátky proti tyreoidální peroxidáze). Pokud je jejich hladina normální, vyšetřují se AbTG (protilátky proti tyreoglobulinu) k zachycení méně častých případů s izolovanou pozitivitou AbTG protilátek. Jestliže jsou obě protilátky negativní, autoimunitní proces s vysokou pravděpodobností není přítomen. Pozitivitu AbTPO/AbTG stačí prokázat jednou za život.

hypertyreózy se vyšetřují v první řadě protilátky proti receptorům TSH – TRAK. Je-li jejich hladina nezvýšená, je vhodné dovyšetřit AbTPO a AbTG pro případ chronické lymfocytové tyreoiditidy s hyperfunkční fází. Opakované vyšetření protilátek TRAK je indikované při sledování aktivity Gravesovy–Basedowovy choroby, obvykle jej indikuje ošetřující endokrinolog.

Morfologická vyšetření

U pacientů se zjištěnou poruchou funkce štítné žlázy je vhodné doplnit ultrazvukové vyšetření štítné žlázy. V případě nálezu uzlů či jiných podezřelých abnormalit je třeba pacienta odeslat k posouzení endokrinologovi, který dále rozhodne o biopsii, dalším řešení nebo dispenzarizaci pacienta.

Scintigrafie štítné žlázy se provádí při podezření na přítomnost toxického adenomu nebo na toxickou nodózní strumu a je obvykle indikovaná ošetřujícím endokrinologem, stejně jako CT vyšetření.

Léčba poruch štítné žlázy

Substituční léčba hypofunkce štítné žlázy

Potřebná substituční dávka L-thyroxinu se odhaduje na základě tíže funkční poruchy, délky trvání choroby a celkového zdravotního stavu pacienta. U starších polymorbidních jedinců a u kardiaků je třeba léčbu zahajovat nižšími dávkami, 12,5–50 µg/den, a častěji sledovat jejich klinický stav, u mladších osob lze léčbu začít dávkami 25–50 µg/den u lehčích poruch a 100 µg/den u těžších. Většinou není potřeba podávat víc než 150 µg/den, i když např. osoby s nadváhou potřebují dávkování T4 vyšší. Dávky se upravují podle hodnot TSH ve 4–6týdenních intervalech, protože TSH reaguje na léčbu se zpožděním. U těžkých hypotyreóz lze průběh substituce zpočátku sledovat pomocí hladin FT4 (odběr musí být prováděn před užitím ranní substituční dávky). Po normalizaci hladin TSH se TSH sleduje 1× za 6–12 měsíců, při změně klinického stavu může být potřeba kontrolovat stav substituce častější. V případě vzácné poruchy periferních dejodáz, které přeměňují thyroxin (T4) na aktivní metabolit liothyronin (T3), může v substituci pomoci použití kombinovaného preparátu T3 a T4.

Problematická je léčba subklinické hypotyreózy. Jednoznačnými indikacemi k léčbě jsou těhotenství (probíhající či plánované) nebo naopak problémy s ovulací a infertilitou. Jinak řada autorů doporučuje léčit hypotyreózu při hodnotách TSH > 10 mU/l (při TSH > 12 mU/l má většina nemocných již i nižší hodnoty FT4, a tedy manifestní hypotyreózu) a u symptomatických pacientů. Při hodnotách TSH mezi 4,5 a 10 mU/l je vhodné léčbu zahájit při přítomnosti známek autoimunity, substituovat by se měla i kombinace strumy a subklinické hypotyreózy (pokud nejde o jasnou strumu z nedostatku jódu). U asymptomatických pacientů s TSH v rozmezí 4,5–10 mU/l je doporučeno sledování v 6–12měsíčních intervalech.

Častým úskalím substituční léčby je nesprávné užívání léků pacientem (non-compliance). L-thyroxin je potřeba užívat ráno nalačno, samostatně, zapít menším množstvím čisté vody a následně alespoň 20–30 minut nepřijímat žádné další nápoje ani stravu, protože L-thyroxin potřebuje pro správnou resorpci kyselé prostředí žaludku. Zapomene-li pacient užít denní dávku, užije příští den dvojitou dávku (nebo dávku vyšší, pokud vynechal více dnů), aby byla dodržena celková týdenní substituční dávka. Na compliance pacienta je nutno myslet především v případě, že se obvyklými substitučními dávkami do 200 µg/den nedaří u pacienta dosáhnout normálních hodnot TSH nebo hladiny kolísají.

Léčba hyperfunkce štítné žlázy

Léčba hypertyreózy je doménou odborných lékařů, protože stanovení příčiny hypertyreózy, které je pro výběr správné léčby nutné, je složitější a obvykle nad rámec možností praktického lékaře.

Postavení praktického lékaře v léčbě poruch štítné žlázy

Nejčastějším onemocněním štítné žlázy je autoimunitní tyreoiditida, tedy nekomplikované chronické onemocnění, které lze s úspěchem léčit již na úrovni primární péče. Hlavním úkolem praktického lékaře je stanovení diagnózy, edukace pacienta a jeho následné pravidelné sledování (u stabilizovaných pacientů 1× za 6–12 měsíců, s eventuální úpravou substitučních dávek). Stejně tak je obvykle na úrovni primární péče řešena substituční léčba pacientů po částečné nebo totální tyreoidektomii.

Ostatní pacienti jsou po provedení základní diagnostické rozvahy zpravidla odesíláni do specializované péče endokrinologa, v některých případech i akutně. Jedná se zejména o ložiskové procesy, mechanické syndromy, syndromy hypertyreózy, přítomnost endokrinní orbitopatie, tyreopatie v těhotenství, komorbidity s polyorgánovým autoimunitním syndromem, s inzulin-dependentním diabetem nebo jinou závažnou polymorbiditou. Výhodou pro pacienta je vzájemná spolupráce mezi jeho praktickým lékařem a endokrinologem.

(epa)

Zdroje:

  1. Brunová J. Diagnostika a terapie poruch funkce štítné žlázy – část I. Medicína pro praxi 2008; 5 (6): 254–257.
  2. Laňková J. Onemocnění štítné žlázy z pohledu praktického lékaře. Postgraduální medicína 2009; 11 (7): 794–797.
Štítky
Endokrinologie Interní lékařství Praktické lékařství pro dospělé
Partner sekce
Nejnovější kurzy
Psoriáza: patofyziologické mechanizmy, léčba
Autoři: Prim. MUDr. Spyridon Gkalpakiotis, MBA. Ph.D.

Možnosti nefarmakologického ovlivnění hypercholesterolémie
Autoři: MUDr. Marek Vícha, doc. MUDr. Jan Václavík, F.E.S.C. Ph.D.

Přejít do kurzů
Nejčtenější tento týden Celý článek
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se