Mikrokarcinomy štítné žlázy a terapie radiojódem – aktuální poznatky a postupy

Několik čísel na úvod

Maligní nádory štítné žlázy (ŠŽ) jsou 7. nejčastějším zhoubným nádorem a představují 1–2 % všech nádorů. Mikrokarcinomy štítné žlázy, nejčastější malignita v endokrinologii, mají stoupající incidenci, což si žádá patřičnou pozornost nejen na poli včasné diagnostiky, ale také odpovídající léčby. Při správně vedené nukleární léčbě mají pacienti více než 80% šanci na úplné uzdravení; ke komplikacím nebo nutnosti opakování léčby dochází přibližně v 15 % případů.

Radiojód versus sledování

Profesor Vlček připomněl, že k léčbě radiojódem (izotop ¹³¹I) se přistupuje vždy při invazi tumoru do okolních tkání, při lokálních uzlinových a vzdálených metastázách, při rizikovější histologii nebo vaskulární invazi a multifokalitě. Přestože aktivní sledování by mělo být metodou první linie pro nízkorizikový papilární mikrokarcinom ŠŽ, přednášející uvedl, že nedoporučuje spoléhat na pouhé sledování pacientů, pokud jsou u nich pozorovány vysoce rizikové příznaky (například známky invazivního růstu tumoru do okolních struktur) nebo pokud je nádor lokalizován v oblasti zvratného nervu či v těsné blízkosti průdušnice.

Základní kritéria pro rozhodování o aplikaci ¹³¹I

Karcinomy T1a ≤ 10 mm a T1b ≤ 15 mm (unifokální, klasifikované jako N0 M0, bez rizikových faktorů), u nichž proběhla totální tyreoidektomie (TTE) nebo hemityreoidektomie, se radiojódem neléčí. U nádorů T1b > 15 mm se k TTE a terapii radiojódem přistupuje. Tentýž postup se aplikuje u multifokálních nádorů T1b s rizikovými faktory.

Pokud se při terapii nízkorizikového diferencovaného karcinomu štítné žlázy (DTC) provádí tyreoablace, aktivita radiojódu 131 se pohybuje obvykle mezi 3,7 a 4,4 GBq v závislosti na sonografickém nálezu, scintigrafii a hladině tyreoglobulinu. Jestliže jsou při sonografickém vyšetření patrné uzliny, aniž by byl u pacienta nález na scintigrafii, je indikován k chirurgické revizi. Po bioptickém ověření metastatického postižení dochází ke kontrolní hospitalizaci v jódovém programu s podáním radiojódu o aktivitě 3,7–4,4 GBq. Pokud jsou zjištěny vzdálené metastázy, probíhá léčba RJ o aktivitě 7,4 GBq a opakuje se po 4–6 měsících v thyrogenovém programu. U pacientů refrakterních k léčbě radiojódem je vhodné zvážit ve spolupráci s onkologem biologickou léčbu.

Jódový a thyrogenový program

Přednášející v rámci své prezentace dále přiblížil jódový a thyrogenový program. Stimulace tyreotropního hormonu (TSH), ke které by mělo dojít před každým podáním radiojódu, je možná dvěma způsoby – endogenně a exogenně. Při endogenní stimulaci (tzv. jódový program) se na 3–4 týdny přerušuje léčba hormony ŠŽ a nastává hypotyreóza. V rámci thyrogenového programu (tj. při exogenní stimulaci TSH) se pacientům podává rekombinantní humánní TSH a po jeho dvoudenní aplikaci následuje podání RJ. Výhodou thyrogenového programu oproti jódovému je absence hypotyreózy, kratší pobyt na lůžku a minimum nežádoucích účinků. Po přípravě tímto způsobem následuje aplikace RJ obvykle o aktivitě 3,7 GBq.

(pak)

Zdroj: Vlček P. Mikrokarcinomy štítné žlázy – současný pohled na diagnostiku a léčbu. 8. cyklus jarních endokrinologických seminářů, Praha, 25. 4. 2019.