Léčba hypotyreózy pod vedením praktického lékaře – poznatky z Velké Británie

Nejistota v rozhodování o léčbě

Dotazovaný zdravotnický personál (respondenti ve věku 25–60 let, 4 muži a 12 žen, pracující v městských i venkovských zdravotnických zařízeních) se domnívá, že léčba hypotyreózy není komplikovanou záležitostí. Rozhovory přesto odhalily nedostatečnou znalost této diagnózy – zejména s ohledem na lékové interakce a farmakokinetiku levothyroxinu, běžně užívaného v léčbě hypotyreózy.

Respondenti také neprokázali jistotu v rozhodování, zda zahájit léčbu levothyroxinem u asymptomatických pacientů s hraničními hodnotami tyreotropního hormonu (TSH) a u pacientů se symptomy typickými pro hypotyreózu, ovšem bez zvýšených hodnot TSH.

V této souvislosti autoři analýzy uvádějí, že přestože je levothyroxin pacienty většinou dobře snášen, výsledky léčby jsou v některých případech neuspokojivé. Udávají, že u 11–27 % pacientů je hladina TSH vyšší, než jsou doporučené hodnoty, a naopak 20–41 % pacientů vykazuje nižší hodnoty TSH.

Stereotypní předpoklady

Praktičtí lékaři i sestry shodně uvádějí, že léčba se v jejich ordinacích řídí lokálními směrnicemi a při stanovení dávky levothyroxinu jsou pro ně směrodatné výsledky krevních testů, a nikoliv symptomy udávané pacienty.

Dotazovaní zdravotníci se domnívali, že hlavní příčinou suboptimální terapie je nedostatečná adherence k léčbě. Jako další důvody zmiňovali komorbidity a současné užívání dalších léků. Dřívější práce stejného autorského týmu zaměřená na rozbor rozhovorů s pacienty ovšem uváděla, že většina pacientů hodnotí svou adherenci jako dobrou. Tento nesoulad by mohl naznačovat, že příčiny neadekvátní léčby levothyroxinem je potřeba hledat jinde a že špatná adherence k léčbě je jen stereotypním předpokladem zdravotnického personálu.

Zkušenosti z praxe

Podle lékařů a sester přispívá k optimální léčbě hypotyreózy kontinuita lékařské péče, aktivní sledování termínů pravidelných krevních testů i varování ohledně možných lékových interakcí, která zdravotníci získají ze svého zdravotnického softwaru.

Mezi praktickými lékaři panoval konsenzus ohledně zvyšování dávek levothyroxinu v případech, kdy se pacienti s hypotyreózou cítí díky změně dávkování lépe a hodnoty TSH i přes navýšení dávky zůstanou ve správném rozmezí. Lékaři i sestry si v této souvislosti byli vědomi rizika kardiovaskulárních komplikací, ke kterým může docházet při příliš intenzivní terapii levothyroxinem.

V oblasti symptomů hypotyreózy prokazovali respondenti dobré znalosti a upozorňovali na fakt, že pacienti některé obtíže (například únavu a zvyšování tělesné hmotnosti) připisují poruchám funkce štítné žlázy. Většina lékařů uvádí, že se ve své praxi někdy setkali s pacienty, kteří si sami zvyšovali dávky levothyroxinu s cílem zmírnit únavu či snížit hmotnost.

Diskuse a závěr

Významnými faktory ovlivňujícími způsob a úspěšnost léčby hypotyreózy jsou postoj a znalosti zdravotnického personálu. Z analýzy kvalitativních rozhovorů vyplývá, že pozornost věnovaná rozdílům mezi odbornými znalostmi a přístupem na straně lékařů a pacientů by mohla eliminovat překážky, jež se negativně podepisují na optimálním nastavení léčby. Léčbu hypotyreózy vedenou praktickým lékařem by mohlo zefektivnit také větší zaměření lékařů na konkrétní symptomy, a nikoliv jen laboratorní hodnoty.

Komunikace lékařů s pacienty ohledně hypotyreózy a její léčby je mnohdy nepříznivě ovlivněna nedostatkem času na konzultaci. Lékaři i sestry navíc předpokládají, že si pacienti vyhledávají informace o své diagnóze sami v internetových zdrojích. Dřívější studie ovšem naznačují, že ačkoliv je omezené množství času, které lékař může pacientovi věnovat, častým jevem, důležitější než kvantita je v případě lékařské konzultace její kvalita.

(pak)

Zdroj: Dew R., King K., Okosieme O. E. et al. Attitudes and perceptions of health professionals towards management of hypothyroidism in general practice: a qualitative interview study. BMJ Open 2018 Feb 21; 8 (2): e019970, doi 10.1136/bmjopen-2017-019970.