Diagnostika a načasování léčby hypotyreózy ve stáří

Subklinická hypotyreóza

Hypotyreóza je charakterizována snížením sérové hladiny volných hormonů štítné žlázy, trijodthyroninu (fT3) a thyroxinu (fT4), současně je zvýšená hladina tyreotropního hormonu adenohypofýzy (TSH). Subklinická hypotyreóza se vyznačuje elevací TSH při normální hladině hormonů štítné žlázy v séru.

Příčiny hypotyreózy ve stáří

Autoimunitní (Hashimotova) tyreoiditida je nejčastější příčinou snížení funkce štítné žlázy. Až v 90 % případů subklinické hypotyreózy lze identifikovat protilátky proti tyreoglobulinu (TgAb) a proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb). Především hladina TPOAb je senzitivním ukazatelem autoimunity. Elevace TPOAb naznačuje pravděpodobnou budoucí progresi od subklinické hypotyreózy ke klinicky vyjádřeným příznakům.

Další častá příčina hypotyreózy ve stáří je iatrogenní, ke snížení funkce štítné žlázy totiž mohou přispět některé léky:

• amiodaron
• betablokátory
• interferon α, interleukin 2
• inhibitory tyrosinkináz
• lithium
• tyreostatika (thiamazol, propylthiouracil)

Změny na ose hypothalamus – hypofýza – štítná žláza

S přibývajícím věkem vázne absorpce jódu, jeho vychytávání a organifikace. Snižuje se citlivost tyreocytů vůči TSH. Klesá produkce hormonů štítné žlázy i jejich bioaktivita. Vytrácí se přirozený noční vzestup hladin hormonů.

Několik populačních studií ukazuje posun k vyšším hodnotám TSH ve stáří. 14 % osob starších 85 let má hladinu TSH > 4,5 mIU/l. Ve věku nad 80 let je horní limit 95% intervalu spolehlivosti posunut k 6 mIU/l, u osob starších 90 let dosahuje až 8 mIU/l.

Dopady subklinické hypotyreózy

• Metabolický syndrom, srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, fibrilace síní. Tyto konsekvence jsou zpravidla dobře prokázány u mladších osob, méně u seniorů. Kardiovaskulární riziko je spojováno s hladinou TSH v séru > 10 mIU/l.
• Zhoršení kognitivních funkcí, eventuálně výskyt demence jsou zaznamenány rovněž spíše v mladších věkových skupinách a při vysokých hodnotách TSH. Přestože je dobře známa role hormonů štítné žlázy ve vývoji struktury a funkcí mozku, u osob ve věku nad 60 let není souvislost subklinické hypotyreózy s narušením kognitivních funkcí spolehlivě prokázána. Nicméně klinické studie limituje právě skutečnost, že hranice subklinické hypotyreózy nemusí ve starším věku odpovídat obecně přijímanému limitu.

Kdy léčit subklinickou hypotyreózu

• Přirozený vzestup TSH ani v osmém či devátém deceniu typicky nepřesahuje 8 mIU/l. Akceptovatelná je proto obecně přijímaná indikace léčby při sérové hladině TSH > 10 mIU/l.
• Elevace TSH by měla být potvrzena alespoň jedním dalším vyšetřením s odstupem 3–6 měsíců.
• TSH > 10 mIU/l: U všech pacientů ve věku 65–75 let a v uspokojivém zdravotním stavu je vhodné zahájit léčbu. Ve věku nad 75 let je možno zahájit léčbu nebo monitorovat další vývoj TSH v čase. U polymorbidních seniorů nemusí očekávaný přínos léčby vyvážit možné nežádoucí účinky, proto je spíše doporučena observace.
• TSH 6–10 mIU/l: Je vhodné zvážit léčbu u pacientů s vyšším rizikem progrese, tzn. u žen a při vysokých hodnotách autoprotilátek. Alternativně je možno sledovat dynamiku TSH a indikovat medikaci až při jeho vzestupu nad 10 mIU/l. U polymorbidních nemocných se doporučuje zvláště opatrná terapie jen v případě progrese hladiny TSH, při pozitivitě autoprotilátek, popřípadě při vyjádřených známkách hypotyreózy.
• TSH 4,5–6,0 mIU/l: Tyto hodnoty jsou indikací k dalšímu sledování. U jinak zdravých pacientů ve věku do 75 let je možno uvažovat o zahájení léčby opět při přítomnosti symptomů hypotyreózy a pozitivitě autoprotilátek.

Medikace při hypotyreóze

Terapie spočívá v substituční léčbě, a to zdaleka nejčastěji levothyroxinem, který patří celosvětově mezi 10 nejpředepisovanějších účinných látek. Dávkování má začínat na 0,4–0,5 μg/kg/den, se zvyšováním o 10–15 % s odstupy 6–8 týdnů do dosažení cílové hodnoty TSH kolem 2,5–3,5 mIU/l. Zejména u nejstarších nemocných je nezbytné další monitorování i v průběhu terapie.

Podávání levothyroxinu 1× denně do značné míry eliminuje riziko non-compliance. Nicméně absorpce levothyroxinu z jejuna a ilea může být ovlivněna stravou, léky, infekcí Helicobacter pylori či intolerancí laktózy. Tyto skutečnosti je třeba vzít v úvahu, není-li dosaženo efektu i při dostatečné dávce levothyroxinu.

Závěr

Při rozhodování o zahájení léčby subklinické hypotyreózy v seniorském věku je nutno přihlédnout ke komorbiditám a k další chronické medikaci. Rozhodnutí by mělo být přísně individualizované. Časnější indikace je vhodná u pacientů s kardiovaskulárními riziky nebo u osob vykazujících některé symptomy hypotyreózy.

(thr)

Zdroj: Calsolaro V., Niccolai F., Pasqualetti G. et al. Hypothyroidism in the elderly: who should be treated and how? J Endocr Soc 2018; 3 (1): 146–158, doi: 10.1210/js.2018-00207.