Vliv na výše popsaný stav má samozřejmě nadbytek hormonů působících antagonisticky vůči účinku inzulinu (např. růstového hormonu, kortikoidů, katecholaminů, glukagonu) nebo interferujících se sekrecí inzulinu (např. katecholaminů), u některých onemocnění mají diabetes mellitus (DM) a endokrinní choroby společnou patofyziologii (např. autoimunitní onemocnění). Se sekundárním DM nebo poruchou glukózové tolerance jsou spojeny hlavně akromegalie, Cushingův syndrom, primární hyperaldosteronismus, hypertyreóza, feochromocytom, glukagonom a další neuroendokrinní tumory (NET).
Pacienti s diabetem 1. typu (DM1) mají vyšší riziko jak autoimunitně podmíněné hypotyreózy (Hashimotova tyreoiditida), tak hypertyreózy (Gravesova-Basedowova nemoc). Počátek onemocnění je spojen s horším průběhem onemocnění štítné žlázy, ale i s horší kompenzací DM. Spojení autoimunitního onemocnění štítné žlázy a DM1 jako dvou autoimunitně podmíněných endokrinních nemocí tvoří autoimunitní polyglandulární syndrom (APS) typu 3, mohou však být rovněž součástí APS typu 1 (spolu s autoimunitní hypoparatyreózou a primárním hypogonadismem) a APS typu 2 (zásadní pro stanovení diagnózy je přítomnost Addisonovy choroby).
V případě souběžného výskytu DM1 a autoimunitně podmíněné hypotyreózy jsou pacienti na začátku onemocnění často ohroženi hypoglykémií z důvodu zvýšené inzulinové senzitivity, a tedy nižší spotřeby inzulinu.
Autoimunitně podmíněnou hypertyreózu doprovází glukózová intolerance až u 50 % pacientů. Podílí se na ní zhoršená sekrece inzulinu i snížená senzitivita tkání na inzulin. Současně může hyperglykémie zkreslovat stanovení hormonů štítné žlázy během tyreotoxikózy, protože nekontrolovaná hyperglykémie může ovlivňovat hodnoty thyroxinu a trijodthyroninu v krvi.
V literatuře se objevily informace o možné souvislosti mezi monogenně podmíněným DM (MODY) a karcinomem štítné žlázy. Za některými variantami MODY stojí mutace v hepatocytovém nukleárním faktoru 1α a 1β (HNF-1α a HNF-1β; MODY 3 a MODY 5). HNF-1α přitom podle dostupných údajů může ovlivňovat kancerogenezi, mohl by tak hrát roli u agresivnějších forem nádorů štítné žlázy. HNF-1β je potom exprimován v nádorových liniích papilárního karcinomu štítné žlázy.
Pacienti s akromegalií mají zvýšenou inzulinovou rezistenci v játrech i v periferii, vyšší hladiny inzulinu a zvýšený obrat glukózy. Prevalence sekundárního DM či porušené glukózové tolerance je u akromegalie popisována v rozmezí 16–56 %. Stupeň poruchy glukózové homeostázy pravděpodobně koreluje s hladinami cirkulujícího růstového hormonu, věkem a trváním onemocnění, vliv může mít i rodinná anamnéza DM a arteriální hypertenze. Růstový hormon fyziologicky ovlivňuje metabolismus glukózy, stimuluje glukoneogenezi a lipolýzu, což vede ke zvýšení hladiny glukózy a volných mastných kyselin v krvi.
Naopak inzulinu podobný růstový faktor 1 (IGF-1) zvyšuje senzitivitu tkání na inzulin hlavně v kosterním svalstvu. Bohužel zvýšené hodnoty IGF-1 u akromegalie nejsou dostatečné k tomu, aby antagonizovaly inzulinovou rezistenci podmíněnou excesem v hladině růstového hormonu. Terapie somatostatinovými analogy vede u většiny pacientů ke kontrole hladiny růstového hormonu a IGF-1, nicméně jejich inhibiční vliv na sekreci inzulinu pankreatem může komplikovat celkový účinek této léčby na glukózovou homeostázu. V terapii DM se podávají spíše inzulinová sekretagoga než senzitizéry.
Cushingův syndrom je většinou způsoben tumorem hypofýzy nebo nadprodukcí kortisolu v nadledvinách. Hlavní systémové komplikace představují kardiovaskulární onemocnění (KVO). Porucha glukózové homeostázy, ať již ve formě DM nebo glukózové intolerance, jsou u Cushingova syndromu běžné (20–50 %), zvýšená glykémie nalačno může být i prvním příznakem dosud nediagnostikovaného onemocnění. Pokud je hodnota glykémie nalačno normální, může porucha glukózové tolerance uniknout pozornosti, protože orální glukózový toleranční test se u těchto pacientů rutinně neprovádí.
Chronická hypersekrece kortisolu vede k centrální obezitě, hypertenzi, dyslipidémii, hyperkoagulačnímu stavu, inzulinové rezistenci a glukózové intoleranci či DM, přičemž incidence i závažnost stoupá s věkem a délkou trvání onemocnění. To vše dále zvyšuje KV riziko, jehož zvýšení přetrvává až 5 let po vyřešení hyperkortisolismu. Vhodné možnosti léčby DM u těchto pacientů představují metformin ke snížení inzulinové rezistence a inzulinová analoga.
Dlouhodobé podávání steroidů vede rovněž k sekundárnímu DM. U pacientů užívajících tuto léčbu je vhodné pravidelně kontrolovat glykémii, ideálně včetně stanovení glykovaného hemoglobinu (HbA1c) nebo provedení orálního glukózového tolerančního testu, protože glykémie nalačno může být dlouho normální.
Neuroendokrinní tumory jsou klinicky i patologicky heterogenní skupinou onemocnění, u níž je častým jevem, že stanovení správné diagnózy trvá až několik let. U pacientů s NET je přítomnost porušené glukózové tolerance pravděpodobně důsledkem snížené inzulinové sekrece (feochromocytom) nebo k ní dochází narušením kontraregulačního mechanismu (glukagonomem, somatostatinomem). Ohroženi rozvojem sekundárního DM jsou také pacienti s ložiskem (inzulinomu nebo jiného − i neendokrinního − nádoru) v hlavě či těle pankreatu, jehož operační odstranění způsobí rovněž odstranění velké části pankreatu a následně rozvoj DM.
Různý stupeň poruchy glukózové tolerance nebo až manifestní DM nejsou v ambulanci endokrinologa vzácností, ať již jako samostatně se vyskytující onemocnění nebo v důsledku hormonálních změn při primárně endokrinních chorobách. Je proto potřeba na ně u pacientů s výše zmíněnými rizikovými onemocněními myslet a alespoň jednou za čas u nich zkontrolovat glykémii. Neléčená porucha glukózové tolerance či přímo DM může zhoršovat celkový zdravotní stav pacienta i průběh základního onemocnění.
(epa)
Zdroje:
1. Adlan M. A., Bondugulapati L. N., Premawardhana L. D. Glucose intolerance and diabetes mellitus in endocrine disorders – two case reports and a review. Curr Diabetes Rev 2010; 6 (5): 266–273, doi: 10.2174/157339910793360860.
2. Resmini A., Minuto F., Colao A., Ferone D. Secondary diabetes associated with principal endocrinopathies: the impact of new treatment modalities. Acta Diabetol 2009; 46 : 85–95, doi: 10.1007/s00592-009-0112-9.
