Diabetes mellitus v ordinaci endokrinologa a mezioborové souvislosti

Úvod

Vliv na výše popsaný stav má samozřejmě nadbytek hormonů působících antagonisticky vůči účinku inzulinu (např. růstového hormonu, kortikoidů, katecholaminů, glukagonu) nebo interferujících se sekrecí inzulinu (např. katecholaminů), u některých onemocnění mají diabetes mellitus (DM) a endokrinní choroby společnou patofyziologii (např. autoimunitní onemocnění). Se sekundárním DM nebo poruchou glukózové tolerance jsou spojeny hlavně akromegalie, Cushingův syndrom, primární hyperaldosteronismus, hypertyreóza, feochromocytom, glukagonom a další neuroendokrinní tumory (NET).

Onemocnění s podílem autoimunity

Pacienti s diabetem 1. typu (DM1) mají vyšší riziko jak autoimunitně podmíněné hypotyreózy (Hashimotova tyreoiditida), tak hypertyreózy (Gravesova-Basedowova nemoc). Počátek onemocnění je spojen s horším průběhem onemocnění štítné žlázy, ale i s horší kompenzací DM. Spojení autoimunitního onemocnění štítné žlázy a DM1 jako dvou autoimunitně podmíněných endokrinních nemocí tvoří autoimunitní polyglandulární syndrom (APS) typu 3, mohou však být rovněž součástí APS typu 1 (spolu s autoimunitní hypoparatyreózou a primárním hypogonadismem) a APS typu 2 (zásadní pro stanovení diagnózy je přítomnost Addisonovy choroby).

V případě souběžného výskytu DM1 a autoimunitně podmíněné hypotyreózy jsou pacienti na začátku onemocnění často ohroženi hypoglykémií z důvodu zvýšené inzulinové senzitivity, a tedy nižší spotřeby inzulinu.

Autoimunitně podmíněnou hypertyreózu doprovází glukózová intolerance až u 50 % pacientů. Podílí se na ní zhoršená sekrece inzulinu i snížená senzitivita tkání na inzulin. Současně může hyperglykémie zkreslovat stanovení hormonů štítné žlázy během tyreotoxikózy, protože nekontrolovaná hyperglykémie může ovlivňovat hodnoty thyroxinu a trijodthyroninu v krvi.

Potenciální vliv DM na jiná endokrinní onemocnění

V literatuře se objevily informace o možné souvislosti mezi monogenně podmíněným DM (MODY) a karcinomem štítné žlázy. Za některými variantami MODY stojí mutace v hepatocytovém nukleárním faktoru 1α a 1β (HNF-1α a HNF-1β; MODY 3 a MODY 5). HNF-1α přitom podle dostupných údajů může ovlivňovat kancerogenezi, mohl by tak hrát roli u agresivnějších forem nádorů štítné žlázy. HNF-1β je potom exprimován v nádorových liniích papilárního karcinomu štítné žlázy.

Případný vliv endokrinních onemocnění na poruchy glukózové homeostázy

Akromegalie

Pacienti s akromegalií mají zvýšenou inzulinovou rezistenci v játrech i v periferii, vyšší hladiny inzulinu a zvýšený obrat glukózy. Prevalence sekundárního DM či porušené glukózové tolerance je u akromegalie popisována v rozmezí 16–56 %. Stupeň poruchy glukózové homeostázy pravděpodobně koreluje s hladinami cirkulujícího růstového hormonu, věkem a trváním onemocnění, vliv může mít i rodinná anamnéza DM a arteriální hypertenze. Růstový hormon fyziologicky ovlivňuje metabolismus glukózy, stimuluje glukoneogenezi a lipolýzu, což vede ke zvýšení hladiny glukózy a volných mastných kyselin v krvi.

Naopak inzulinu podobný růstový faktor 1 (IGF-1) zvyšuje senzitivitu tkání na inzulin hlavně v kosterním svalstvu. Bohužel zvýšené hodnoty IGF-1 u akromegalie nejsou dostatečné k tomu, aby antagonizovaly inzulinovou rezistenci podmíněnou excesem v hladině růstového hormonu. Terapie somatostatinovými analogy vede u většiny pacientů ke kontrole hladiny růstového hormonu a IGF-1, nicméně jejich inhibiční vliv na sekreci inzulinu pankreatem může komplikovat celkový účinek této léčby na glukózovou homeostázu. V terapii DM se podávají spíše inzulinová sekretagoga než senzitizéry.  

Primární hyperkortisolismus (Cushingův syndrom)

Cushingův syndrom je většinou způsoben tumorem hypofýzy nebo nadprodukcí kortisolu v nadledvinách. Hlavní systémové komplikace představují kardiovaskulární onemocnění (KVO). Porucha glukózové homeostázy, ať již ve formě DM nebo glukózové intolerance, jsou u Cushingova syndromu běžné (20–50 %), zvýšená glykémie nalačno může být i prvním příznakem dosud nediagnostikovaného onemocnění. Pokud je hodnota glykémie nalačno normální, může porucha glukózové tolerance uniknout pozornosti, protože orální glukózový toleranční test se u těchto pacientů rutinně neprovádí.

Chronická hypersekrece kortisolu vede k centrální obezitě, hypertenzi, dyslipidémii, hyperkoagulačnímu stavu, inzulinové rezistenci a glukózové intoleranci či DM, přičemž incidence i závažnost stoupá s věkem a délkou trvání onemocnění. To vše dále zvyšuje KV riziko, jehož zvýšení přetrvává až 5 let po vyřešení hyperkortisolismu. Vhodné možnosti léčby DM u těchto pacientů představují metformin ke snížení inzulinové rezistence a inzulinová analoga.

Sekundární hyperkortisolismus

Dlouhodobé podávání steroidů vede rovněž k sekundárnímu DM. U pacientů užívajících tuto léčbu je vhodné pravidelně kontrolovat glykémii, ideálně včetně stanovení glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) nebo provedení orálního glukózového tolerančního testu, protože glykémie nalačno může být dlouho normální.

Neuroendokrinní nádory

Neuroendokrinní tumory jsou klinicky i patologicky heterogenní skupinou onemocnění, u níž je častým jevem, že stanovení správné diagnózy trvá až několik let. U pacientů s NET je přítomnost porušené glukózové tolerance pravděpodobně důsledkem snížené inzulinové sekrece (feochromocytom) nebo k ní dochází narušením kontraregulačního mechanismu (glukagonomem, somatostatinomem). Ohroženi rozvojem sekundárního DM jsou také pacienti s ložiskem (inzulinomu nebo jiného − i neendokrinního − nádoru) v hlavě či těle pankreatu, jehož operační odstranění způsobí rovněž odstranění velké části pankreatu a následně rozvoj DM.

Závěr

Různý stupeň poruchy glukózové tolerance nebo až manifestní DM nejsou v ambulanci endokrinologa vzácností, ať již jako samostatně se vyskytující onemocnění nebo v důsledku hormonálních změn při primárně endokrinních chorobách. Je proto potřeba na ně u pacientů s výše zmíněnými rizikovými onemocněními myslet a alespoň jednou za čas u nich zkontrolovat glykémii. Neléčená porucha glukózové tolerance či přímo DM může zhoršovat celkový zdravotní stav pacienta i průběh základního onemocnění.

(epa)

Zdroje: 
1. Adlan M. A., Bondugulapati L. N., Premawardhana L. D. Glucose intolerance and diabetes mellitus in endocrine disorders – two case reports and a review. Curr Diabetes Rev 2010; 6 (5): 266–273, doi: 10.2174/157339910793360860.
2. Resmini A., Minuto F., Colao A., Ferone D. Secondary diabetes associated with principal endocrinopathies: the impact of new treatment modalities. Acta Diabetol 2009; 46: 85–95, doi: 10.1007/s00592-009-0112-9.