Syndrom Noonanové (nejen) v ordinaci dětského kardiologa

Úvod

Syndrom Noonanové je relativně časté geneticky podmíněné onemocnění s prevalencí 1/1000–2500 živě narozených dětí. Dědičnost je zpravidla autosomálně dominantní. Klinický obraz je variabilní, u většiny pacientů je přítomna faciální dysmorfie (obličej trojúhelníkovitého tvaru, ptóza víček, nízce nasedající uši, hypertelorismus a širší krk). Dalšími příznaky mohou být nižší vzrůst, vrozená srdeční vada (stenóza chlopně plicnice, defekt síňového či atrioventrikulárního [AV] septa atd.) nebo kardiomyopatie, abnormality lymfatického systému, skeletu a urogenitálního traktu, mírná mentální retardace či kryptorchismus.

NS patří mezi tzv. RASopatie – onemocnění způsobená zárodečnými mutacemi v genech signální dráhy RAS/MAPK. Dosud byla identifikována řada kauzálních genů, nejčastější příčinou je missense mutace v genech PTPN11 (až 60 % případů), SOS1, RAF1 či KRAS. Diagnóza tak může být u 70–75 % pacientů potvrzena molekulárně geneticky.

Kardiovaskulární projevy

Podle současných poznatků se vrozené srdeční vady, kardiomyopatie nebo jejich kombinace vyskytují až u 90 % pacientů s NS. Některé mohou být v době stanovení diagnózy (dg.) klinicky němé nebo se mohou manifestovat až v pozdějším věku (zejména hypertrofická kardiomyopatie). Postižení kardiovaskulárního systému navíc patří mezi diagnostická kritéria pro stanovení klinické dg. NS.

Stenóza chlopně plicnice

Pulmonální stenóza představuje vůbec nejčastější vrozenou srdeční vadu u pacientů s NS (až 70 %). Dle studií je tato vada u dětí podmíněna NS až v 6 % případů (nejčastěji mutací genu PTPN11). Přibližně v 60 % případů jde o lehkou stenózu, u 10 % pacientů se jedná o středně závažnou a u 30 % o hemodynamicky významnou vadu. Lehká stenóza většinou neprogreduje a nevyžaduje během života intervenci. Pacienti se závažnější stenózou naopak vyžadují intervenci v 50–100 % případů. V 65 % případů dochází k selhání perkutánní balónkové valvuloplastiky a vada musí být řešena kardiochirurgicky valvulotomií. U všech pacientů bez ohledu na závažnost stenózy jsou časté další přidružené srdeční vady, které mohou intervenci vyžadovat.

Defekt atrioventrikulárního (AV) septa

Defekt AV septa je pozorován až u 15 % dětí s NS. Nejčastější příčinou je opět mutace genu PTPN11. Typická je parciální forma defektu (defekt síňového septa typu primum spolu s rozštěpem předního cípu mitrální chlopně), kompletní defekt je vzácný.

Hypertrofická kardiomyopatie 

Hypertrofická kardiomyopatie postihuje 10–30 % pacientů s NS. Dle studií má až 30 % dětí s touto dg. zároveň NS. Tyto mají také horší prognózu – během 1 roku umírá nebo podstoupí transplantaci srdce až 20 % dětí (vs. 14 % s hypertrofickou kardiomyopatií nepodmíněnou NS). Vyšší mortalita je dána nižším věkem při manifestaci a vyšší incidencí srdečního selhávání. Častější je koncentrická forma hypertrofie s obstrukcí výtokového traktu levé komory.

Doporučení pro praxi

Pokud pacienti se stenózou chlopně plicnice vykazují i mírné známky faciální dysmorfie nebo mají další přidružené kardiální či extrakardiální vady typické pro NS, měli by být odesláni ke genetické konzultaci ke zvážení molekulárně genetického vyšetření. Totéž je vhodné zvážit i u dětí s nově diagnostikovaným defektem AV septa (zvláště pokud je přítomen u více rodinných příslušníků) nebo hypertrofickou kardiomyopatií.

U všech pacientů s nově zjištěným NS je indikované EKG a echokardiografické vyšetření. U pacientů s normálním nálezem by mělo být kardiologické vyšetření opakováno každých 5 let (i v dospělosti) s ohledem na riziko pozdější manifestace hypertrofické kardiomyopatie. Pacienti s vrozenou srdeční vadou nebo hypertrofickou kardiomyopatií mají být sledováni individuálně dle závažnosti nálezu.

(mafi)

Zdroj: Klásková E. Syndrom Noonanové z pohledu dětského kardiologa. Česko-slovenská pediatrie 2020; 75 (4): 227–231.