Syndrom Noonanové je jednou z nejčastějších RASopatií. Tzv. RASopatie tvoří skupinu syndromů způsobených mutacemi genů, které kódují jednotlivé složky signální dráhy RAS/MAPK. Ta je zodpovědná za buněčnou proliferaci, regulaci, diferenciaci a za samotné přežití buněk. Prevalence RASopatií je odhadována na 1/700−1250 živě narozených.
Společnými charakteristikami RASopatií jsou dysmorfismus obličeje, psychomotorická retardace, vyšší tendence k určitým typům nádorů a zejména pak kardiovaskulární abnormality. Přestože má každý klinický syndrom unikátní fenotyp, často se jednotlivé jednotky některými rysy překrývají a podezření na jeden syndrom může vést k diagnóze jiného typu RASopatie. Vzhledem k překryvu uvedených klinických znaků jsou pro finální diagnostiku klíčovými genetické došetření a molekulární analýza.
Klíčovým morfologickým znakem, na který se zaměřujeme při screeningu vrozených vývojových vad, je tzv. šíjové projasnění neboli nuchální translucence (NT). Toto vyšetření bylo původně navrženo pro screening Downova syndromu, nicméně později byla zjištěna korelace patologické hodnoty NT a dalších chromosomových a strukturálních abnormit.
U syndromu Noonanové je vedoucím znakem právě patologie NT. Mimo to rozlišujeme hlavní a vedlejší fetální známky syndromu Noonanové. K hlavním známkám patří rozšíření lymfatických jugulárních váčků (patrně jako důsledek chybného vývoje lymfatických cév s poruchou jejich drenáže), cystický hygrom, přítomnost výpotku (a to jak lokalizovaného, např. v perikardu, hrudníku či břiše, tak i celkového pod obrazem hydropsu plodu), kardiovaskulární abnormality (zejména pulmonální stenóza a hypertrofická kardiomyopatie) a polyhydramnion. Z morfologických změn na ledvinách jde nejčastěji o dilataci kalichopánvičkového systému. Pro podezření na přítomnost RASopatie postačuje patologická hodnota NT a 1 hlavní příznak.
Vedlejší znaky podporující možnou diagnózu syndromu Noonanové zahrnují anomálie končetin (syndaktylie, krátké femury), faciální stigmatizaci (malý nos, šikmé čelo, brachycefalie, nízko posazené uší) a některé méně typické srdeční vady (defekt komorového a síňokomorového septa nebo Fallotova tetralogie).
U RASopatií se jedná zejména o vady plicnice a výtokového traktu pravé komory. Srdeční patologie jsou po celkové stigmatizaci klinicky nejvíce významné a z hlediska prognózy i nejvíce limitující. Proto jsou prenatálně a postnatálně sledovány, u hemodynamicky významných vad je indikované i intervenční řešení. Pro ilustraci prognózy se uvádí, že hypertrofická kardiomyopatie diagnostikovaná po 6 měsících věku bez další symptomatologie má přežití až 95 %, zatímco kardiomyopatie zjištěná v prvních 6 měsících života spolu se známkami srdečního selhávání má přežívání na úrovni jen asi 30 %.
RASopatie dokážeme diagnostikovat již prenatálně, a to zejména díky nastavenému screeningovému programu v průběhu těhotenství. Morfologicky se zaměřujeme zejména na hodnocení šíjového projasnění plodu, polyhydramnia, výpotků a srdečních či ledvinných abnormalit. Srdeční vady jsou po stigmatizaci nejčasnějším a nejvýznamnějším postnatálním příznakem u RASopatií, jejich prenatální diagnostika je však zatím technicky komplikovaná a méně úspěšná.
(zem)
Zdroj: Pavlíček J. Prenatální fenotyp RASopatií. Československá pediatrie 2020; 75 (4): 232−238.
