Nejčastější příčinou rozvoje závažného poporodního krvácení (v 60−80 % případů) je atonie dělohy, která může komplikovat jak vaginální porod, tak porod císařským řezem. Mezi další příčiny hemoragie se řadí porodní trauma (lacerace tkání, ruptura dělohy, epiziotomie), poruchy placentace (anomálie placenty a jejího uložení, abrupce, poruchy odlučování placenty) a koagulopatie (nejčastěji antikoagulační terapie nebo rozvoj diseminované intravaskulární koagulopatie /DIC/).
K nejvýznamnějším mateřským rizikovým faktorům patří výskyt závažného poporodního krvácení při předchozích porodech, abnormality dělohy, anémie matky, porod velkého plodu nebo vícečetné těhotenství, hypertenzní poruchy (preeklampsie, eklampsie, syndrom HELLP /hemolýza, zvýšení jaterních enzymů, trombocytopenie/), obezita (BMI > 35 kg/m2), gestační diabetes mellitus, předčasný porod nebo naopak prodloužené těhotenství s indukovaným porodem. Riziko krvácení dále zvyšuje horečka matky, instrumentální či operační výkon při porodu a zadržená placenta. Mezi sociodemografickými rizikovými faktory je významný zejména vyšší věk matky (> 35 let).
Ženy s rizikovými faktory rozvoje závažného poporodního krvácení by měly rodit v zařízeních, která jsou pro řešení této komplikace dostatečně materiálně i personálně vybavena, a měl by u nich být sestaven plán péče. Základním preventivním krokem je podání uterotonik ve III. době porodní ihned po vybavení plodu. Lékem 1. volby je v tomto případě oxytocin podávaný intravenózně jako bolus nebo v infuzi, případně intramuskulárně (dávka 10 IU dle guidelines WHO).
Při nedostatečném účinku oxytocinu lze využít methylergometrin (v dávce 0,2 mg) nebo karbetocin (0,1 mg během 1 minuty). Podání karbetocinu by mělo být přednostně zváženo u vysoce rizikových žen a při vícečetných těhotenstvích. V tomto případě výsledky studií ukázaly větší účinnost karbetocinu ve srovnání s oxytocinem. Výskyt nežádoucích účinků byl při použití obou léků téměř shodný, u karbetocinu byl navíc pouze častější pruritus. Nebyl prokázán žádný rozdíl v účinnosti po podání 100 μg karbetocinu a 5 IU oxytocinu. Stejný efekt na retrakci děložní svaloviny mělo podání oxytocinu v dávkách 10 i 30 IU; při použití vyšších dávek účinek přetrval delší dobu.
Vhodnou alternativou oxytocinu může být v určitých případech misoprostol (0,2 mg sublingválně). Dle výsledků studií je účinnost obou modalit přibližně stejná, misoprostol je navíc termostabilní a lze ho skladovat při pokojové teplotě.
Kombinace methylergometrinu a oxytocinu často využívaná po porodu císařským řezem prokazatelně snižuje riziko závažného poporodního krvácení. V případě kombinace misoprostolu a oxytocinu v této indikaci byl zaznamenán častější výskyt nežádoucích účinků, jako jsou nauzea, horečka či pruritus.
Podání kyseliny tranexamové (15−30 mg/kg) je dalším důležitým krokem prevence poporodního krvácení a současně i jedním z prvních bodů v jeho léčbě. Suplementace fibrinogenu u žen s jeho normální hladinou nevedla dle studií ke snížení rizika krvácení. Protektivní vliv měl naopak opožděný podvaz pupečníku.
Postup řešení závažného poporodního krvácení se řídí jeho příčinou. O rodičku postiženou závažným poporodním krvácením by měl pečovat porodnický tým ve spolupráci s anesteziologem. Úkolem porodníka je provést všechny dostupné kroky k zástavě krvácení, anesteziolog současně zajišťuje objemovou resuscitaci, koriguje srážlivost, vyhodnocuje životní funkce a pečuje o vnitřní prostředí ženy.
V případě děložní atonie je prvním krokem masáž dělohy spolu s podáním uterotonik, eventuálně revize dutiny děložní. Po podání 10−30 IU oxytocinu nebo 0,1 mg karbetocinu bylo dosaženo podobného klinického efektu. Při neúspěchu porodník provádí intrauterinní tamponádu, jejíž efektivita se pohybuje kolem 80−90 %. V případě pokračujícího krvácení je možností selektivní katetrizační embolizace děložních arterií nebo chirurgická devaskularizace dělohy, vždy je však snaha o zachování fertility. Při selhání a vyčerpání všech kroků je posledním řešením hysterektomie.
Cílem současně probíhající tekutinové resuscitace je především zajištění tkáňové perfuze a oxygenace. Anesteziolog provádí úvodní laboratorní vyšetření krevního obrazu, koagulace (vhodné je i funkční vyšetření koagulační kaskády pomocí rotační tromboelastometrie /ROTEM/) a zajistí dostupnost minimálně 4 transfuzních jednotek erymasy, 4 jednotek čerstvě mražené plazmy (FFP) a 5 g fibrinogenu. Pro udržení tkáňové perfuze podáváme v úvodu krystaloidy, případně syntetický koloid, suplementaci krevní řady provádíme pro dosažení cílového hemoglobinu 70−80 g/l. V rámci podpory účinné srážlivosti se využívá FFP a fibrinogen.
Rekombinantní aktivovaný faktor VII (rFVIIa) eptakog alfa byl schválen k léčbě závažného poporodního krvácení, pokud nestačí k dosažení hemostázy použití uterotonik. Využití rFVIIa při neztišitelném krvácení po vyčerpání možností uterotonik je považováno za rescue postup před provedením hysterektomie. Mezi podmínky pro optimální funkci tohoto přípravku patří hladina fibrinogenu > 1 g/l, hemoglobin > 60 g/l, počet trombocytů > 50 × 109/l a pH > 7,2.
Eptakog alfa má rychlý nástup účinku (< 5 min) a vrchol aktivity přibližně za 10 minut. Podává se jako jednorázová bolusová injekce po dobu 2−5 minut. Doporučený rozsah dávky při závažném poporodním krvácení se pohybuje v rozmezí 60−90 μg/kg tělesné hmotnosti. Dle studií zkoumajících účinnost a bezpečnost eptakogu alfa došlo při jeho využití v indikovaných případech ke snížení počtu invazivních výkonů o 44,7 %. Metaanalýza získaných údajů nenaznačila žádné zvýšené riziko tromboembolických příhod.
Závažné poporodní krvácení je jednou z nejčastějších příčin mateřské morbidity a mortality. Při současném demografickém vývoji lze navíc očekávat navýšení jeho incidence. Důležitým krokem prevence této komplikace je odhalení a případná kontrola rizikových faktorů. Základní principy terapie závažné poporodní hemoragie lze potom ve zkratce shrnout jako řešení příčiny, zajištění perfuze a oxygenace tkání, podání uterotonik a plazmatických faktorů a prevence recidivy krvácení.
Pro úspěšnou terapii je klíčové včasné odhalení závažného krvácení, přesný odhad krevních ztrát a aktivace multidisciplinárního týmu. Vypracované protokoly pro řešení závažného poporodního krvácení by měly být přítomné na každém pracovišti. Jako velmi důležité, ale bohužel často opomíjené faktory lze uvést rovněž dobrou komunikaci a vzájemnou důvěru mezi všemi členy týmu, který o postiženou rodičku společně pečuje.
(kali)
Zdroje:
1. Feduniw S., Warzecha D., Szymusik I. Epidemiology, prevention and management of early postpartum hemorrhage − a systematic review. Ginekol Pol 2020; 91 (1): 38−44, doi: 10.5603/GP.2020.0009.
2. SPC NovoSeven. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/novoseven-epar-product-information_cs.pdf
