Pokud pacient nepociťuje žádné omezení, je možné s nasazením terapie vyčkat a doporučit pouze režimová opatření (především fyzioterapii). Dříve časté zahájení léčby selegilinem (inhibitorem monoaminooxidázy MAO-B) již není doporučováno pro neprokázaný neuroprotektivní efekt; další z inhibitorů MAO-B, rasagilin, není v Česku k dispozici.
V klinické praxi častější bývá situace, kdy pacient již v době stanovení diagnózy PN referuje funkční omezení, které vyžaduje nasazení symptomatické terapie.
Nejúčinnějším lékem k ovlivnění motorických příznaků je levodopa, její užívání je však spojeno s rozvojem hybných komplikací – fluktuací stavu hybnosti a mimovolných pohybů (dyskinezí), jež se objevují v průměru asi 5 let po zahájení léčby.
U kognitivně intaktních pacientů mladších 65 let terapii zahajujeme postupnou (cca 6–8 týdnů trvající) titrací agonisty dopaminu (DA) – pramipexolu, ropinirolu či rotigotinu. Výjimkou je situace vyžadující rychlý nástup efektu medikace – například při hrozící ztrátě zaměstnání u mladého pacienta.
Léčbu levodopou zahajujeme u starších pacientů či pacientů s kognitivním deficitem, u kterých existuje vyšší riziko vzniku psychotických komplikací. Titrace levodopy musí být také pozvolná, v časném stadiu je dávkování obvykle rozděleno do 3–4 dávek denně. Nežádoucím účinkem při nasazování dopaminergní terapie jsou časté vegetativní příznaky – především nauzea nebo ortostatické potíže. Jako prevenci podáváme blokátor periferních dopaminergních receptorů domperidon (kontraindikovaný u pacientů s prodlouženým intervalem QT).
V tomto stadiu dochází k rozvoji hybných komplikací. Zkrácení účinku dávky (wearing off) a motorické fluktuace (střídání stavů on/off) řešíme přidáním inhibitoru katechol-O-methyltransferázy (COMT) – entakaponu; v další fázi pak zkracováním intervalu mezi dávkami.
Mimovolní pohyby (dyskineze) můžeme zmírnit také zkrácením dávkovacího intervalu s podáváním nižších jednotlivých dávek levodopy.
Amantadin je vhodný k ovlivnění dyskinezí a poruch chůze v on stavu u pacientů s nízkým rizikem vzniku psychotických komplikací.
V pokročilém stadiu PN je přítomná kombinace nativních projevů a narůstajících motorických i nemotorických komplikací. V této fázi je většina pacientů léčena kombinací levodopy s inhibitory COMT, eventuálně DA a amantadinem. V případě rozvoje psychotických komplikací či kognitivního deficitu je nutné amantadin a DA redukovat či zcela vysadit.
Při nedostatečném efektu farmakoterapie je pro pacienty ve středním a pokročilém stadiu onemocnění, kteří splňující přísná indikační kritéria, léčebnou možností hluboká mozková stimulace (DBS – deep brain stimulation), podávání levodopy formou enterální infuze (DuoDopa) nebo léčba apomorfinem formou subkutánní infuze.
Účinná léčba Parkinsonovy nemoci musí být individuálně „ušita na míru“ každému pacientovi. Součástí terapie motorických příznaků je ve všech stadiích onemocnění nejen farmakologická léčba, ale také fyzioterapie a logopedická terapie k ovlivnění poruch řeči a polykání.
MUDr. Olga Ulmanová, Ph.D.
Centrum extrapyramidových onemocnění, Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Literatura:
Jankovic J., Tan E. K. Parkinson’s disease: etiopathogenesis and treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020; 91 : 795–808, doi: 10.1136/jnnp-2019-322338.
